Till dig som funderar på en inkontinensoperation

Till dig som funderar på en inkontinensoperation

Ansträngningsinkontinens kan påverka livet mycket mer än många först tänker. För en del handlar det om små läckage vid träning eller hosta, för andra om att successivt börja undvika rörelse, sociala sammanhang eller aktiviteter man egentligen vill göra.

När bäckenbottenträning och andra konservativa behandlingar inte räcker kan en slyngoperation vara ett alternativ. För många blir operationen en behandling som ger stor förbättring och ökad frihet i vardagen. Samtidigt är det viktigt att veta att operationerna, precis som annan kirurgi, också kan innebära risker och komplikationer.

Så här är det:

• Slyngoperationerna (TVT, TVT-O, TOT) är inte experimentella metoder. De är välstuderade och effektiva för många.
• De är inte riskfria. Vissa risker har sannolikt blivit underskattade historiskt sett, speciellt de som handlar om långvarig smärta.

Vad TVT, TVT-O och TOT betyder

TVT avser i praktiken en retropubisk slynga, vilket innebär att det stödjande bandet går upp över bäckenkanten. TOT och TVT-O avser transobturatoriska slyngor där bandet går ut via sittbensknölsbenets öppningar. Principen är densamma oavsett. Slyngan ger ett stöd för urinröret med syfte att minska läckage vid hosta, skratt, hopp och annan belastning. Vägen genom vävnadrna skiljer sig åt, och den skillnaden kan spela roll.

I stora register och långtidsuppföljningar ser man ofta ett mönster där retropubisk slynga tenderar att ge något bättre kontinenseffekt på längre sikt, medan transobturatorisk väg i flera material har något högre risk för återfall som leder till ny inkontinensoperation. Samtidigt ser man lägre risk att ta bort bandet efter transobturatorisk än efter retropubisk insättning.

Varför man fortfarande använder TVT

Under 1990-2000-talet var det en enorm omfattande debatt om framfallskirurgi och användandet av medicinsk mesh. En del patienter drabbades av svåra komplikationer och i många länder förbjöd man dessa operationer. Slyngor vid ansträngningsinkontinens använder visserligen samma typ av material, medicinsk mesh, men det handlar om mindre mängd material och annan placering.

Det är också viktigt att komma ihåg att alternativ inte är riskfria bara för att de inte innehåller mesh. Äldre kirurgiska metoder och vävnadsbaserade tekniker kan också ge komplikationer, ha sämre hållbarhet över tid eller kräva omoperation. Det är därför TVT finns kvar som alternativ, den ger ofta god effekt, relativt snabb återhämtning, och en stor andel blir nöjda. Problem kan uppstå om operation erbjuds utan att konservativ behandling hunnit utvärderas ordentligt, eller utan att risker och förväntningar gåtts igenom på ett begripligt sätts.

Vad man kan förvänta sig när det går som det ska

Vid tydlig ansträngningsinkontinens där andra insatser inte räcker, kan det finnas en tydlig vinst av dessa slyngoperationer. Många beskriver att de kan träna, springa, nysa, leka med barn och röra sig fritt utan att planera varje steg efter närmaste toalett eller extra ombyte. I registerdata rapporterar majoriteten förbättring eller bot. För de flesta finns en övergående smärta i efterförloppet som inte blir ett långvarigt problem.

För många innebär operationen också mindre mental belastning i vardagen. Att slippa planera kring läckage, skydd och tillgång till toaletter kan ge en ökad känsla av frihet och livskvalitet

Risker och komplikationer

Mesh-relaterade komplikationer som erosion eller exponering betyder att materialet kan komma fram genom slidans slemhinna. I sällsynta fall påverkar detta blåsan eller urinröret.  . I vissa fall märker man ingenting, i andra ger det smärta, blödning, infektion eller smärta vid samlag. Ibland krävs kirurgisk åtgärd, ibland mer än en gång. Rapporterade siffror varierar mellan studier och register, bland annat beroende på uppföljningstid och definition.

Smärta är den mest kliniskt och etiskt komplexa komplikationen. De flesta studier rapporterar låg förekomst av långvarig smärta, men det finns en mindre grupp som utvecklar mer ihållande och ibland funktionspåverkande besvär. Smärtan kan sitta i bäckenet, i ljumskar och ben, särskilt vid transobturatoriska varianten, och den kan innebära samlagssmärta eller smärta vid sittande, gång och belastning. En svår aspekt är att smärta kan finnas utan synlig erosion eller infektion. Då blir diagnostik och handläggning svårare, både för patienten och vården. Vissa patienter beskriver också att det kan vara svårt att få sina symtom tolkade och handlagda när orsaken inte är tydlig vid undersökning.

Urinvägsrelaterade komplikationer handlar ofta om tömningssvårigheter, besvär med trängningar och överaktiv blåsa samt återkommande urinvägsinfektioner. En del är övergående, andra kvarstår och kan kräva att man släpper på bandet, klipper det eller gör annan åtgärd.

Behov av reoperation kan bero på flera orsaker; erosion, smärta, besvär med urinblåsan eller att effekten inte blev som man hoppades. Långtidsdata visar att en andel behöver ytterligare kirurgi inom 5–10 år, men siffrorna varierar mycket beroende på hur man räknar och vad man menar med reoperation. Det som är viktigt ur ett patientperspektiv är att reoperation ofta är mer komplex än primäroperationen, särskilt när det handlar om smärta.

I ett idealiskt system vården fånga upp, förklara och tar hand om problem som uppstår snabbt och effektivt. För många fungerar uppföljningen väl, men det finns också patienter som beskriver svårigheter att få hjälp vid mer komplexa eller långdragna besvär

När slyngan behöver åtgärdas eller tas bort

Jag träffar patienter som funderar på om borttagning av slyngan skulle kunna minska deras besvär. Med dessa vaginala slyngor fungerar det tyvärr inte alltid så enkelt.

Studier och klinisk erfarenhet visar att smärta kan kvarstå även efter att man tagit bort bandet. Nervpåverkan och central sensitisering kan spela roll. Resultaten efter borttagning varierar mellan olika personer. Det betyder inte att borttagning aldrig hjälper, det gör den ibland, men det betyder att vården behöver vara ärlig med osäkerheten.

Hur du kan tänka som patient inför en operation

Om du funderar på inkontinensoperation, eller om du står inför valet mellan retropubisk och transobturatorisk slynga, så behöver du få information som är begriplig på riktigt.

Du kan använda följande frågor som stöd när du träffar vården. Tanken är inte att du ska behöva argumentera, utan att du ska få ett underlag som gör att beslutet känns förankrat i din situation.

• Vilken typ av inkontinens tror ni att jag har, och vad bygger ni det på, ansträngning, trängning eller blandform?
• Vilka konservativa alternativ har vi checkat av redan, och finns det skäl att prova något mer innan kirurgi?
• Vilken slyngtyp föreslår ni för mig, retropubisk eller transobturatorisk, och varför passar den just min kropp och mina symtom?
• Hur ser er uppföljning ut, när får jag återbesök, och vart vänder jag mig om jag får svårigheter att kissa, smärta eller misstanke om andra komplikationer?
• Om något blir fel, var finns kompetensen att handlägga komplikationer, inklusive bedömning av smärta och eventuellt behov av åtgärd?

En person som läcker lite ibland vid träning kanske gör en annan risk–nytta-bedömning kring den här typen av kirurgi, jämfört med någon som dagligen begränsar arbete, motion eller socialt liv på grund av inkontinens.

För många är bäckenbottenträning, hjälpmedel eller livsstilsanpassningar tillräckligt. För andra kvarstår ett läckage som påverkar livskvaliteten trots väl genomförd rehabilitering. Då kan kirurgi vara ett rimligt nästa steg

Om du redan har opererats och känner oro eller symtom

Många som skriver i kommentarsfält efter en slyngoperation beskriver en tidig period av osäkerhet, tryckkänsla, sveda, ovana sensationer och rädsla för att göra fel, särskilt när de inte får tydliga svar från vården. En del av detta kan ingå i ett normalt läkningsförlopp.

Om du har kvarstående svårigheter att kissa, nytillkommen eller tilltagande smärta, feber, ökande blödning, eller misstanke om att du känner material i slidan, då ska du söka vård och be om en konkret plan för uppföljning. Om symtomen handlar om trängningar och överaktiv blåsa kan egenvård med blåsträning och strategier för att gradvis förlänga intervallen ofta hjälpa.

Komplikationer och nytta med TVT, så kan du tänka inför en slyngoperation

TVT är en välstuderad och effektiv behandling för många med ansträngningsinkontinens, och de flesta får förbättring utan allvarliga komplikationer. Samtidigt finns väldokumenterade risker, bland annat erosion, urinvägsbesvär och en mindre grupp med långvarig smärta och stor funktionspåverkan. Skillnader mellan retropubisk och transobturatorisk väg handlar oftast om olika riskprofiler, inte om att den ena alltid är rätt och den andra alltid är fel. Det viktigaste inför en operation är att du får en god utredning, att du förstår vilken typ av inkontinens du behandlas för, att du får begriplig information om risker och osäkerheter, och att det finns en tydlig plan för uppföljning och handläggning om besvär uppstår.

Referenser

• Long-Term Outcomes After Midurethral Mesh Sling Surgery for Stress Urinary Incontinence
• Long-term Rate of Mesh Sling Removal Following Midurethral Mesh Sling Insertion Among Women With Stress Urinary Incontinence
• Long-term re-procedure rate after mid-urethral slings for stress urinary incontinence
• Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women
• Retropubic slings are more efficient than transobturator at 10-year follow-up: a Swedish register-based study
• Complications one year after Mid Urethral Slings in Sweden.
• Serious complications and recurrences after retropubic vs transobturator midurethral sling procedures for 2682 patients in the VIGI-MESH register