Ett nytt sätt att se på bäckenbotten?
I över hundra år har man misstänkt att en förstorad öppning i bäckenbotten spelar en viktig roll i utvecklingen av framfall. Det här kan verka självklart, men nu finns också forskning som försöker beskriva hur muskler, stödjevävnader och nervsystem tillsammans håller den här öppningen sluten. Med den förklaringen kan vi också lättare förstå när det uppstår problem med bäckenbottens stödjande, lyftande och bärande funktioner.
För mig blir det mest intressanta här hur öppningens storlek hänger ihop med resten av bäckenbottens funktion, och hur vi nu har belägg för att se hela bäckenbotten som ett system av flera komponenter.
Här är en årsfärsk studie som absolut är läsvärd för alla bäckenbottennördar där ute.
Bäckenbotten fungerar som ett system
Bäckenbotten är inte bara en enda muskel, eller ens en muskelgrupp.
Den består av:
- muskler som kan lyfta och sluta
- stödjevävnader som håller ihop strukturerna
- ett nervsystem som styr både viloläge och aktivering
Alla de här delarna arbetar tillsammans hela tiden. Om en del blir negativt påverkad, förändras förutsättningarna för de andra delarna. Det här gör att en enskild skada eller funktionsnedsättning inte alltid leder till några symtom, men en kombination av flera mindre förändringar kan göra det.
Slitsen och dess storlek
I bäckenbotten har vi en slags slits där urinröret och slidan passerar igen. Bäckenbotten är alltså inte en helt sluten “platta”. Eftersom vi ska kunna kissa, bajsa och ha sex behöver hela bäckenbotten både kunna hålla emot, lyfta upp, men också slappna av och ge efter.
Öppningen i mitten av bäckenbotten ska kunna:
- vara tillräckligt stängd för att ge stöd
- kunna öppna sig vid till exempel toalettbesök, samlag och förlossningar.
Belastningstolerans
Storleken på den här slitsen spelar också stor roll för hur resten av bäckenbotten klarar av belastning:
- En mindre öppning, en mer sammanhållen bäckenbotten → mindre belastning på stödjevävnader
- Ett större, mer utvidgat område → mer drag och belastning högre upp i bäckenet
Det betyder att om muskler och vävnader inte riktigt orkar hålla ihop ”slitsen” i bäckenbotten, kommer hela stödsystemet påverkas över tid.
När trycket i magen ökar, till exempel vid hosta eller ansträngning, fördelas trycket normalt så att det inte belastar en enskild punkt. Men om slitsen är viddökad uppstår en riktad kraft som tillåter bäckenorganen att flyttas med nedåt. Ju större slitsens öppning är, desto större kan den kraften bli.
Tre nivåer av stöd
För att förstå vad som händer i bäckenbotten kan det vara hjälpsamt att tänka att stödet är uppbyggt i tre nivåer eller lager.
Det översta lagret; upphängningen
Det här lagret håller upp livmodern och slidtoppen inifrån bäckenet. Du kan tänka det som ett system av “upphängningsanordningar” som håller organen på plats uppifrån. Om det här lagret får sämre funktion kan organen börja sjunka nedåt.
Mellanlagret; slidväggarna
Det här lagret består av vävnader som håller slidans fram- och bakvägg på plats. Det fungerar lite som väggarna i ett rum. De ger stöd och form, och hjälper till att hålla organen där de ska vara. Om det här lagret blir uttänjt kan det börja bukta, till exempel när tarmen eller urinblåsan sjunker ner och trycker in mot slidan.
Det nedersta lagret; “golvet” och öppningen
Det här är bäckenbottenmusklerna, deras gemensamma muskelfäste i mellangården och området där urinrör, slida och ändtarm passerar. Det här lagret har två viktiga uppgifter:
- att hålla emot tryck uppifrån
- att hålla ihop området i mitten
Därför är det nedersta lagret så viktigt
Man kan lätt tänka att alla lager är lika viktiga, men forskningen pekar på att det nedersta lagret har en särskilt central roll. När systemet inte riktigt förmår hålla ihop området i mitten, riktas mer av trycket nedåt i stället för att fördelas jämnt över ett större område. Det gör att de övre lagren får ta mer belastning än de är byggda för.
Som fysioterapeut tycker jag att det här är extra intressant. Ibland pratar ju vi om bäckenbottenstyrkan som att det vore svaret och lösningen på allt, men det här synsättet gör det tydligt att det inte alltid är styrkan det hänger på.
Hur framfall och stöd hänger ihop
Förenklat kan man säga att:
- nedersta lagret hjälper till att hålla öppningen stängd
- de övre lagren håller organen på plats
När öppningen i det nedersta lagret blir större behöver de övre strukturerna ta mer belastning. Med tiden kan det leda till att vävnaderna blir uttänjda och att något börjar bukta nedåt. Samtidigt förstärker det ena det andra:
- en större öppning ökar belastningen
- ökad belastning kan ge mer sänkning av bäckenorganen
- mer sänkning gör det svårare att hålla öppningen stängd
Det kan uppstå en ond cirkel.
Muskler behöver rätt längd för att fungera
Vi tänker ofta på muskler som starka eller svaga. Men en minst lika viktig faktor är muskelns längd. Muskler fungerar bäst inom ett visst rörelsespann. Om de blir för utdragna kan de inte utveckla samma kraft. I bäckenbotten kan musklerna tänjas ut kraftigt under graviditet och förlossning, men också tyngas nedåt av ökad belastning och framfall. När muskeln arbetar i ett mer utdraget läge blir det svårare att skapa kraft, vilket påverkar stödet i hela området.
Timing är minst lika viktigt som styrka
En annan viktig del är nervsystemet. Om den här tajmingen inte fungerar optimalt kan det uppstå problem, även om din styrka i sig är okej. Det här kan till exempel märkas som läckage vid hosta, hopp eller annan ansträngning. Det här sker via reflexer och automatiska signaler.
Två personer kan uppleva helt olika saker
Om vi zoomar ut och ser på stödsystemet i alla dessa tre nivåer kan vi också på ett djupare plan förstå varför alla individer är så olika.
- En person kan ha en tydlig skada men ändå fungera ganska bra, eftersom andra delar av systemet kompenserar.
- En annan kan ha mindre synliga förändringar men ändå många besvärliga symtom, eftersom flera delar inte riktigt klarar av sina uppgifter.
Det är därför det inte går att jämföra sig med andra personer med liknande uppmätt bäckenbottenstyrka, eller liknande diagnoser.
Ett nytt sätt att se på bäckenbotten
Det jag tar med mig från det här synsättet är framför allt att bäckenbottenbesvär blir lättare att förstå om vi ser det som ett sammanhängande system.
En muskelskada behöver inte ge symtom. En svag bäckenbotten behöver inte innebära framfall. Ett framfall berättar inte automatiskt exakt vilken del av stödsystemet som har en funktionsnedsättning. Två personer med till synes liknande anatomiska förutsättningar kan ha helt olika funktion eller helt olika besvär.
Vi måste tänka på bäckenbotten som ett system som både ska kunna hålla ihop, slappna av, reagera på belastning och anpassa sig över tid. Musklernas styrka spelar roll, men det gör också stödjevävnaden och nervsystemet. Den belastning vi lägger på kroppen spelar roll. Och framför allt spelar samspelet mellan alla de här delarna roll.
Om vi har symtom som uppstår på grund av ett problem i systemet kommer också rehabiliteringen behöva utgå från hela systemet.
I nästa artikel ska jag återkomma till detta, och hur det påverkar hur vi ser på rehabilitering av bäckenbottenbesvär!
