Återgång till träning efter gynekologisk operation – teori

Återgång till träning efter gynekologisk operation

Hur är det med återgång till träning efter gynekologisk operation? Jag träffar ofta patienter  som står inför, eller har genomgått, en gynekologisk operation. Frågorna är ofta desamma: Hur får jag träna efteråt? Får jag träna hur mycket och hur hårt jag vill? Hur vet jag om det blir för mycket? 

Forskningsmässigt är svaren vaga, den bästa studien jag hittar om ämnet är en översiktsstudie från 2013. Forskarna gick igenom resultaten från all den då tillgängliga forskningen som handlade om fysisk aktivitet efter gynekologiska operationer och huruvida resultatet påverkades av kvinnans fysiska träning. Resultatet där blev att forskningsunderlaget var för spretigt för att kunna ge några tydliga råd om hur en kvinna bör anpassa sin fysiska träning för att undvika komplikationer eller återkommande framfall eller inkontinens.

Forskningen säger: Vi vet inte.

Okej, ska jag sluta där? Nä, vi resonerar vidare, häng med!

de flesta vet att de behöver vila en hel del direkt efter operationen, men sen? 

Ungefär 30% av alla kvinnor verkar behöva en om-operation efter en inkontinens- eller framfallsoperation. Vi vet faktiskt inte om det går att förebygga detta. En vanlig orsak till bäckenbottendysfunktion är skador på bäckenbottenmusklera och dess stödjevävnad, och den vanligaste skadeorsaken är förlossningsskador. Det finns kvinnor som får skador på grund av högt buktryck under lång tid, detta beror i första hand på sjukdomar som inkluderar kronisk hosta och/eller kronisk förstoppning. Båda dessa kan orsaka skador på bäckenbotten genom att de utgör ett stort tryck på bäckenbotten. Hosta genom att bäckenbotten med milt våld pressas neråt. Förstoppning genom upprepade och frekvent förekommande krystningar.

Vi börjar med restriktionerna!

Direkt efter en gynekologisk operation får de flesta kvinnor restriktioner i hur mycket hon får lyfta, bära och hur tungt hon får träna eller hur intensivt hon bör motionera. Restriktionerna håller oftast i sig de första 6-8 veckorna, som vid ett kejsarsnitt. Dessa råd handlar dels om att en lugnare start minskar smärtan. En alltför hög ansträngningsrad initialt efter en operation kan riskera att försämra läkningen och göra att operationen misslyckas. Detta gäller även efter brutna ben, idrottsskador, efter operationer av inre organ etc. Inom slutenvård, på sjukhus, är detta fysioterapeuternas specialområden – att hjälpa patienter att på bästa möjliga sätt komma igång efter en operation. Vi hjälper att hitta en skonsam nivå, för att undvika riskerna som sängliggande medför men också för att hitta en lagom och stregrad nivå av fysisk aktivitet för att optimera vävnadsläkningen.

Begränsningen i fysisk aktivitet avgörs såklart av själva operationen, men också av kirurgen själv. Vanligt är att kvinnan får en begränsning i kilo för lyft, avråds från att göra tunga hushållssyslor och att undvika att undvika fysiskt tungt arbete och intensiv fysisk träning under en viss period.

Läkningen börjar direkt

Vävnadsläkningen börjar redan på dagen efter en operation. Stödjevävnad återfår upp till 90% av sin dragtålighet och elasticitet inom 20 veckor. Dock återgår den aldrig helt till sin forna funktion så som den var innan en skada. Muskler har en annan tid för läkning, vilket brukar vara snabbare eftersom genomblödningen i musklerna stimulerar en snabbare läkning. Gynekologiska operationer omfattar ofta både muskler och stödjevävnad, och tiden för återhämtning avgörs lite beroende på vad som lagats.

Vad får jag göra då?

Alla människor, oavsett situation i livet, bör motionera/utföra konditionskrävande aktivitet minst 150 minuter i veckan och utöver dessa 150 minuter syssla med muskelträning två dagar i veckan för kroppens stora muskelgrupper som ett minimum. Dessa råd är grundade på gedigen medicinsk forskning om att förebygga ohälsa och sjukdom. När en person får restriktioner för fysisk aktivitet innebär detta risker. När en person tvingas till att vara mindre fysiskt aktiv än vad de allmänna rekommendationerna menar, så medför detta på sikt en risk för annan slags ohälsa. Förlorad muskelmassa och kondition står på minussidan, att vara försiktig för att optimera resultatet efter en operation står på plussidan. Detta är en fin balans, och måste ofta individanpassas.

Det som är svårt med gynekologiska operationer är att det potentiellt ”farliga” för operationsresultatet är ett mycket komplicerat begrepp:

Buktryck. 

Bålen är ballongen, bäckenbotten är ballongens botten. När du lyfter tungt, spänner magen och/eller håller andan ökar trycket och din ballong får en midja, och trycket ökar uppåt och nedåt. Håller du andan då trycker lungorna och diafragma neråt och din bäckenbotten ska motverka tryckökningen. Om den inte orkar detta buktar hela bukinnehållet nedåt.

Studsmatta och hängmatta

Det bästa sättet att beskriva din bäckenbotten är som en korsning mellan en studsmatta och en hängmatta. Bäckenbottens slyngformade muskler kan studsa upp och ner samtidigt som vi rör oss, men de lyfter samtidigt upp hela bukens innehåll mot tyngdlagen precis som en hängmatta. Hela tiden när vi rör oss sker som en ”armbrytning”. Vi ser hela tiden vilken som är starkast – vår bäckenbottens lyftande kraft eller belastningen vi utsätter den för. Förhoppningsvis vinner bäckenbotten.

Bäckenbotten förlorar armbrytningen när trycket inne i magen blir större än den kraft som bäckenbotten kan stå emot. Vi kallar denna kraft för intraabdominellt tryck, buktryck, och det skapas både av våra egna rörelser och genom yttre faktorer som att lyfta, bära, hoppa. Det som är tyngst är hopp, löpning, rörelser när båda fötterna lämnat underlaget samtidigt och när buktrycket ökar upprepade gånger som vid upprepade tunga lyft.

Hur vet jag om buktrycket blir för mycket?

Det här är ofta intuitionsbaserad rådgivning utifrån vad vi som vårdgivare anser att är ett högt buktryck. Har en vårdgivare en gång träffat en nyopererad framfallspatient med ett ”återfalls-framfall” några veckor efter en operation och att hon kände när det hände, under det att hon lyfte en normalstor resväska. Då tenderar vårdgivaren att ge råd om att undvika den sortens lyft.

När forskare undersökt buktrycket i olika vardagsaktiviteter har de sett att trycket på bäckenbotten ökar så fort vi sätter oss upp i sängen på morgonen. En person med en frisk och stark bäckenbotten och god hållning får dock inte så mycket högre buktryck av att lyfta 10 kg från diskbänken, att gå snabbt eller göra hård magträning i jämförelse med trycket som finns vid uppresning från en stol. Att lyfta med god hållning och god teknik är avgörande för hur mycket tryck som föläggs på bäckenbotten.

Buktryck vid olika aktiviteter

I studien jag länkade till i första stycket finns en tabell där de radat upp de fakta de hittat om olika aktiviteter och buktryck. Det är stora variationer på de angivna och uppmätta trycken, på grund av olika mätsätt. Men det står förhållandevis klart att i en jämförelse mellan gång, hopp, crunches och bänkpress så kommer gång och crunches vara mest skonsamt, bänkpress ger en stor ökning och hopp medför en enorm ökning på buktrycket. Men det finns också enorma individuella skillnader mellan kvinnor och hur kroppen reagerar på olika aktiviteter. Jag tänker att det nästan är omöjligt att ge råd utan att ha bedömt en persons bäckenbottenstyrka. Jag kan inte avgöra vilken hantelvikt en person klarar i bicepscurl genom att titta på den. På samma sätt kan jag inte heller teoretiskt avgöra hur mycket en persons bäckenbotten tål. Det handlar så mycket om hållning, koordination och teknik i olika aktiviteter att det inte går att ge generella råd.

Fritt fram?

Det verkar som att forskningen mer och mer ändå lutar åt att så länge en kvinna inte har kronisk hosta eller förstoppning, borde en kvinna kunna träna upp sin bäckenbotten efter en gynekologisk operation så att hon troligen kan återgå till normal fysisk aktivitet så som promenader, träning, sexuellt samliv och kanske även löpning.

Det finns tre olika sätt att avgöra vad som är okej eller inte: 

Du bör inte..

• få tyngdkänsla eller smärta
• ha urinläckage
• uppleva att belastningen känns dålig

Du kan träna din uppmärksamhet på hur bäckenbotten känns under träning, om det känns okej eller inte. Det är en muskelförnimmelse du kan lära dig att förnimma med tiden. Vissa behöver på motsatt sätt också sluta känna efter för mycket, eftersom det blir dem till hinder.

Det viktigaste är kanske att hålla avföringen mjuk:

• ät på regelbundna tider.
• ät fiberrik mat, vid behov kompletterar du med bulkmedel – fråga på apoteket om råd.
• drick lagom mycket vätska, ca 1,5 liter om dagen om du också äter normala mängder frukt och grönt.
• rör på dig så mycket du kan och orkar. Om du rör dig mindre än vanligt kommer tarmarna känna det, och du får ökad risk för förstoppning
• lyssna på kroppens signaler, gå direkt när kroppen säger att den vill bajsa. Om du inte går vid första signalen stannar avföringen kvar i tarmen, och kroppen drar tillbaks mer vätska från avföringen. Nästa gång kroppen skickar signaler om tarmtömning är bajset hårdare att få ut.
• använd en fotpall. Sitt med knäna högre än höfterna, det hjälper bäckenbotten att öppna upp sig och slappna av. Du kommer märka skillnaden!
• håll emot med lite toapapper mot mellangården när du ska försöka krysta, det kan göra det bekvämare för din svullna bäckenbotten.

Gör så här när du ska bajsa:

• Sätt dig på toaletten, med fötterna på en pall.
• lägg händerna på magen
• spänn magen som att du skulle parera ett slag
• slappna av och låt magen välla ut i dina händer.
• upprepa spänn/slappna av 1o gånger och avsluta med en 10 sekunder lång avslappning
• när du slappnar av den sista gången försöker du också slappna av i bäckenbotten
• om du då känner att du är redo att bajsa, krysta nu mjukt på utandning.

Referenser:

• Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor, 2nd Edition
• Obstetric and Gynecologic Care in Physical Therapy
• Exercises and advice following gynaecological surgery
•  Physiotherapy for Gynaecology

Vidare funderingar?

Rehab efter bäckenbottenoperation är en kurs som inkluderar information inför operationen och rehabprogram tre månader efter operationen. Du hittar kursen här. Det är teori om hur du bäst tar hand om kroppen och filmade övningar uppdelade i 6 nivåer.

Bäckenbottenträning, Förlossningsskador, Framfall, Gynekologisk operation, Inkontinens