Perineum och perinealkroppen.

Perineum och perinealkroppen.

Mellangården

Det här är inte ett blogginlägg om bullerbygårdar, utan om det anatomiska avstånd som finns mellan vagina och ändtarmen. På svenska kallas detta för mellangården, och det medicinska namnet är perineum. Upp emot 85 procent av alla kvinnor får någon slags skada på perineum under en vaginal förlossning.

Perineum

Med perineum menas oftast mellanrummen mellan vagina och ändtarmsöppning, det som på svenska kallas mellangård. Ibland kallas dock hela området mellan sittbensknölarna, pubisbenet och svanskotan perineum. Sett från gynposition utgör skelettet då kanterna för perineum och skapar i princip en romb i formen, två ovanpå varandra liggande trianglar möts i mitten. Den övre triangeln kallas urogenitala triangeln och den undre för den anala. När perineum räknas som mellanrummet mellan vagina och ändtarm är snittlängden på en icke-förlöst kvinnas mellangård 3,9 cm. En mellangård på mindre än 3 cm räknas som kort och mellan 3-6 cm räknas som normalt. Enligt vissa studier har kvinnor med kort mellangård (under 2,5 cm) högre risk för sfinkterruptur (grad 3 och 4) vid en vaginal förlossning. 

Perineum
Ber om ursäkt för hemritade bilder, men vi har ingen budget för köp av dyra proffsanatomibilder

Det är komplicerat

Ur ett funktionellt perspektiv kan bäckenbotten delas in i tre lager. Det översta lagret står för upphängningen. Det mittersta lagret står för vidhäftning och det tredje utgör en sammansmältande faktor. Upphängningsanordningen består av den översta delen av vagina och sitter fast mot insidan av korsbenet och bäckenets sidoväggar genom starka ligament. Får man en skada på denna nivå så får man en sänkning av livmodern. I det vidhäftande lagret finns vaginalväggarna och deras stödjevävnad, och en skada på denna nivå leder till framfall av främre eller bakre väggen. Ett bristande stöd i framväggen kan leda till en ökad rörlighet kring blåshalsen och att blåsan ändrar läge lite, vilket kan leda till ansträngningsinkontinens. På bäckenbottens riktiga botten finns navet, perinealkroppen, som består av både bindväv och olika viktiga muskelfästen. Här strålar alla lagren samman, och i detta nav finns en extraväxel av stabilitet för alla lagren. En skada i perinealkroppen kan ge en massa olika symtom. Bakre väggen kan få dåligt stöd, vilket kan ge svårigheter att tömma tarmen. En defekt i perineum kan göra så att slidmynningen blir större och att det blir ett sämre samarbete mellan vagina och klitoris.

Perinealkroppen

Perinealkroppen är alltså en pyramid- eller kottformad fibermuskulös struktur som har sin bas i bäckenbottens nav mellan den urogenitala triangeln och analmusklerna. Dess funktion är att vara ett nav. Den är mekaniskt viktigt för stabiliteten i bäckenbotten eftersom stödjevävnad och muskler sammanstrålar där. Musklerna som fäster ihop i perinealkroppen är den externa sfinktern, bulbospongiosus, ytliga och djupa transversella perienalmusklerna samt vissa fibrer från levator ani och urinrörssfinktern. Perinealmembranet  är ett stödjevävnadsmembran, som täcker över och förstärker främre delen av bäckenbotten. Perinealmembranet fäster mot perinealkroppen. Den fungerar som ett muskelfäste i den ytligaste delen av bäckenbotten, där bakre vaginalvägg, anus, och perinealmusklerna sitter ihop. Man kan säga att perinalkroppen är den sista komponenten av stöd som skyddar mot en ökning av buktryck.

När perinealkroppen mäts med fingrar mellan ändtarm och vagina bör den vara minst ca 2 cm och kan liknas vid den muskulära ”simhuden” som finns längst in mellan tumme och pekfinger.

Skador på perineum och perinealkroppen

Efter en vaginal förlossning kan barnmorskan känna efter med ett finger i analkanalen och ett i vagina för att få en uppfattning om  perinealkroppens tjocklek i samband med att man tittar efter förlossingsskador. Om perinealkroppen uppfattas som tunnare än 2 cm bör ett ultraljud göras. Detta med syfte att mäta perinealkroppen och bedöma den inre analsfinktern som är lätt att se på ultraljud men svår att se i verkligheten. Om perinealkroppen är tunnare än 1 cm är sfinkterruptur trolig.

En skada på perineum innebär också en skada på perinealkroppen. Det är viktigt att den som syr ihop kvinnan efter en förlossningsskada tänker på vilka muskler som fäster i perinealkroppen så att det som rupturerat återadapteras till sitt ursprung. Det finns kvinnor som får huden i mellangården fint ihopsydd, men där perinealkroppen inte byggs ihop igen efter en skada. Då kan allting se rätt fint ut för ögat vid en inspektion, men funktionen och stödet är kraftigt försämrat.

I vissa fall då den den nedre delen bakre vaginalväggen buktar nedåt finns samtidig en perinealkroppsskada. En skada på perinealkroppen ökar alltså risken för vissa framfall.

Kortfattat om perineum och perinealkroppen:

  • En genomsnittlig mellangård är ca 4 cm hos en icke-förlöst kvinna
  • 85 % av alla kvinnor som föder vaginalt för någon slags skada på mellangården
  • En skada som drabbar musklerna i bäckenbottens nav, perinealkroppen, ökar risken för framfall och minskar stabiliteten i bäckenbotten
  • En fint ihopsydd mellangård behöver inte betyda att allt är bra med bäckenbottenmusklerna
  • En något förkortad mellangård måste dock inte vara synonymt med dålig bäckenbottenfunktion
  • En väldigt kort mellangård är en indikator på att allt inte står väl till med bäckenbotten.

Referenser

Comments (37)

När du skriver att etnicitet är en riskfaktor, vilken etnicitet ökar risken, och varför?

Har inte sett det tydligt uppstolpat någonstans, men i viss forskning menas att asiatiska kvinnor har kortare mellangård. Det verkar också vara en skillnad mellan ”vita” och afroamerikanska kvinnor, men vet inte exakt skillnaden.

Hur mäter man mellangården? När jag tittar på min mellangård med spegel så ser den väldigt kort ut. Men de kanske inte är med blotta ögat den ska vara minst 2 cm?

Nej, det är inuti det ska vara ca 2 cm. Utanpå ska det vara runt 4 cm.

Om man har klarat en förlossning utan sfinkterskada eller annan jobbig bäckenbottenskada (trots bebis med stort huvud som levererades på snedden med sugklocka) – kan man då känna sig tryggare inför en eventuell andra förlossning?

Jag var rätt orolig för skador innan jag födde min son för ett par månader sedan. Det blev ”bara” grad 1-skador och nu undrar jag om det innebär att jag kan släppa lite oro inför framtiden? Eller är varje förlossning såpass unik att det inte går att hitta sådana samband?

Tack för en superbra blogg! <3

Den största riskfaktorn för skada är ju att vara förstföderska, så du kan nog känna dig tryggare rent statiskt sett.

Jag vet att min förlossningsläkare konstaterade att min mellangård var väldigt kort och att jag därför hade tur som inte spruckit mer efter första förlossningen. Då blev jag klippt pga tång.
Det har ju konstaterats efteråt att jag hade ett visst bakre framfall efter den förlossningen som han sa var min mödomshinna jag kunde se. Idiot.

Nu efter min andra förlossning har jag typ obefintlig mellangård. Alltså mindre än 1cm är min uppfattning. Jag fick en andra grads sprickning.
Har ju buktande slidväggar och kniper som ett djur nu för att bli starkare. Har silikonring och går hos min physio.
Kan min korta mellangård vara ett hinder för mig i min återhämtning med knipträning? Min physio har liksom inte pratat om det så mkt. Kan man göra nåt åt kort mellangård eller är det kört?
Har egentligen inga symptom på mitt främre o bakre framfall mer än fisar som inte alltid kan hållas in. Läcker inte eller så.
Under min knipträning så är jag mycket mycket bättre på dom snabba korta knipen än dom långa uthållighets knipen.
Min physio säger också att det är bäst att vänta till efter jag slutat amma för att se hur mycket som går tillbaka då och ta beslut om ev operation då. Har du hört nåt om det,att i o m att man slutar amma så drar slemhinnorna ihop sig mer?

Sorry för långt inlägg haha.

Ja, vi brukar också säga att man ska vänta tills efter amning med en del utvärdering, pga östrogenbrist så blir i alla fall slemhinnorna påverkade. Men du, min rekommendation är att du ser till att få en bra undersökning med ultraljud när du kommer till Sverige igen. Tänker att den korta mellangården kan indikera att det finns en missad muskelskada. Och det är ju isf inte fördelaktigt för framfall. Jag mejlar dig!

Måste bara tacka för denna blogg och för att ni tar er tid att bidra till denna folkbildning.

Jag fick själv en svår förlossningsskada där mellangården ytligt syddes ihop fint. Inuti var dock alla muskler av och väggen mellan ändtarm och slida var så tunn att det nästan var hål ”fistel” mellan. Efter 9 månaders smärta där jag var ca 1-2 ggr per månad på kvinnokliniken och de bara sa att allt såg bra ut och att jag skulle ”träna” fick jag äntligen en ordentlig undersökning då jag sövdes. Då upptäckte de min skada.

Jag opererades och de kunde hjälpligt återställa min bäckenbotten. Jag lider dock nu av gynekologiskt smärttillstånd.

Tror era texter är väldigt viktiga! Själv kände jag inte till något om min skada och fick ingen info från vården och har inte hittat mycket på webben – förutom er blogg! Tack igen för informationen.

Tusen tack för detta inlägg! Tänk om man kunde få den här infon på mvc. Jag har frågat bm på efterkontroll, men hon vill liksom inte ens gå in på ämnet.. var tvungen att BE henne kolla på min mellangård. Hon tog en tops och petade i ärret och sa att det är hårt. Och surprise surprise- det är normalt. Vad kan man göra åt en för tunn perinealkropp, en för kort mellangård ? Känns som nåt som är svårt att få tillbaka. Sen blir jag så förundrad av Elisas förlossning här ovan som klarat sig oskadd, jag tycker inte grad 1 är en skada. Gjorde förlossningsteamet nåt som klarade henne, eller tur, eller hennes fysik. Jag grubblar

Asså jag vill förtydliga att jag har smärta och obehag och ”stick/ pirr” i mellangården mot anus. Kan du bedöma om min perinealkropp är tunn? Om muskler sytts ihop rätt? Använder du ultraljud?

Bedömer inget på distans och IRL känner jag bara manuellt, inget ultraljud. Tycker jag att något verkar som att det behöver bedömas ytterligare rekommenderar jag gynekologkontakt.

Det är verkligen svårt med grad 2-skador, som du säger kan det ju vara allt mellan ”nästan ingenting” till ”nästan hela vägen” och de verkar ju inte kunna särskilja dem riktigt. Våga vara en besvärlig patient och se till att du får svar på dina frågor och funderingar!

Jag tror faktiskt att en av mina kollegor som jobbar på kvinnokliniken använder ultraljud i arbetet, men det är ju för ”dyr och avancerad” utrustning för arbete i liten skala, typ som där jag jobbar. Det vore fantastiskt och suuuuupereffektivt att kunna göra den undersökningen. Men samtidigt, för alla skador som hittas måste ju ändå kvinnor till läkare för bedömning och eventuell operation.

Nä, i Stockholm ska man gå till bäckenbottencentrum i Huddinge, punkt. I alla fall just nu.

Hej!
Jag nu, bland annat tack vare din blogg, varit på kvinnokliniken och fått en defektläkt förlossningsskada konstaterad. Det kändes skönt att de tog det på allvar, men såklart jobbigt att det faktiskt är nåt fel.
Nu försöker jag förstå vad skadan innebär. Tydligen har jag en låg perinealkropp och rektocele, tendence till cervixdescendens . Diastas mellan musklerna baktill, tydlig defekt i septumrektovaginale, men god sfinktertonus. Kan du hjälpa mig översätta detta till mer vanlig svenska? 🙂
De rekomenderar perinalkroppsplastik och låg bakre plastik. Jag känner mig orolig över operationen men vill ju såklart få den hjälp som finns.

Det betyder att du har muskler och stödjevävnad i och innanför mellangården som behöver lagas men att ändtarmens slutmuskler funkar fint. Och att det är så tunnt mellan slidan och ändtarmen att du får en buktning. Operationen är en standardoperation och den är enkel, men du kommer ha ont en tid efter.

Tack Mia!!
Det känns tryggande att det är en enkel standardoperation. Vet du om den görs med lokalbedövning? Det skrämmer mig, skulle vilja vara sövd tror jag…
Läkaren sa att det finns fysioterapeuter som jag kan få hjälp av efter op.

Du kan säkert fråga om de kan göra annorlunda, men som jag uppfattat det vill de allra helst göra det i lokalbedövning pga minst risker. De operationer jag varit med på har patienterna varit liksom vakna men superborta, och inte kommit ihåg alls mycket efteråt. Så jag tror inte att du behöver vara orolig för att ligga där och liksom ”uppleva” det hela.

Hej Andrea; hur hittade dem dessa skador? Med ultraljud ? Vad har du haft för symptom ? Jag kommer ev behöva göra om eller alltså bygga upp mellangården.. men rekommenderas avvakta ett eventuellt barn till. Skulle vara väldigt intressant om du vill berätta mer, och efter operation. Trevlig helg!

Hej Evelina!
Jag gick till kvinnokliniken. Vanlig gynundersökning samt ultraljud.
Jag har ansträngningsinkontinens, lågt sittande livmodertapp och inbuktade slidväggar. Kan inte träna upp knipet och märker när jag styrektränar att jag har dålig stabilitet. Har även delade bukmuskler och har alltid tänkt att det är pga dem som jag hat svårt att hålla corestabiliteten.

Hej.
Jag har en fråga. Min perinealkropp är kortare än normalt (är nu 1cm) efter min första förlossning, då jag fick en grad 2 bristning, ökar en kort perinealkropp risken för en grad 3 eller 4 bristning vid en andra vaginal förlossning?

Menar du mellangården (=perineum) eller perinealkroppen (avståndet mellan slidan och ändtarmen inuti)? Om det är det är det inre måttet du menar kan 1 cm vara helt okej. Om du menar mellangården och avståndet mellan vagina och anus utanpå så låter 1 cm kort. Det tyder ju på att allting inte är helt som det ska med musklerna där under, mer än så går ju kanske inte att säga. Det vanligaste är ju att man får den största skadan första förlossningen, och att barnet då liksom ”banat väg” så att man blir mindre skadad andra gången/efterföljande gånger. Men om du har risk för att spricka beror också litegrann på ärrvävnadens status och så vidare. Mitt generella svar är :nej, du har inte en ökad risk för sfinkterskada, men du kanske behöver en individuell rådgivning för att få ett helt rättvisande svar.

Tack för ditt svar! Jag menar perinealkroppen.

Hej!

Idag har jag varit på kvinnoklinik och blivit undersökt. Jag födde mitt första barn för 15 år sedan ( är 36 år idag) och har sedan dess haft problem som gynekologer och barnmorskor ignorerat när jag har beskrivit dem. Dels måste jag ta till ”tum-tricket” som det kallas för att kunna gå på toaletten och jag känner mig otroligt stor och vid (känner nästan inget alls vid samlag). Och en del andra problem som är besvärliga.

Vad de kunde se är att jag har en ”tendens” till framfall på främre slidväggen. Den buktar in lite i underlivet men jag har ännu inget framfall av livmoder eller urinblåsa (kan man verkligen se det när man ligger i gynställning?). Ligger däremot i riskzonen för att få i framtiden.

Vad de mer kunde se är att väggen mellan slidan och ändtarmen är tunnare än normalt. Jag fick inget mått men den är tunn i alla fall.

Jag fick bulkmedel utskrivet och blev uppsatt i kö till bäckenbottenenhetes fysioterapeuter för att se om mina problem kan avhjälpas genom träning (de tyckte att man ska gå in och ”stötta” den här väggen genom operation om inte träning hjälper). Att kunna stärka buktande slidvägg med träning är ju tänkbart men en tunn vägg mellan slida och mellangård, kan det verkligen bli TJOCKARE av träning? Det verkar vara i den bakre väggen problemen sitter, som läkaren sa kan något där ha ”slitits sönder” vid förlossning. Det verkar konstigt att jag ska försöka träna bort det.

Och en fråga till, när man känner efter hur tjock den här ”mellanväggen är”, hur långt in känner man? Hur vet man om man mäter på rätt plats? Nu när jag har hittat mått här så vill jag gärna försöka göra en egen uppskattning.

Sist men inte minst: jag har gått med mina problem i 15 år och påpekat det på olika barnmorskemottagningar utan att få hjälp. Jag rekommenderar verkligen alla kvinnor med problem att ringa till de större sjukhusens kvinnokliniker och få hjälp som jag precis har gjort. Jag vet att om min träning inte hjälper så kan jag få en operation och det är tydligen ett enkelt ingrepp.

Även om man har fött barn måste man kunna gå på toaletten, kunna var fysiskt aktiv och ha samlag med mera som en normal människa. Gå inte runt med sådana problem!

Hälsningar Lisa

Nej, en tunn bakvägg kan inte bli tjockare genom träning, dessutom finns det ju en risk att du har missade/defektläkta muskler där i mellangården som då inte heller kommer gå att träna upp. Det är svårt att känna på sig själv, men det är inte särskilt långt in. Jag är absolut ”pro kirurgi”, men kolla att de också har koll på eventuella muskelskador innan de opererar. Det finns fortfarande läkare som förstärker bakväggen utan att laga missade muskelskador i mellangården, och det är inte gott nog.
Här finns lite mer läsning: https://bakingbabies.se/2017/11/06/hur-kan-jag-trana-om-jag-har-ett-framfall/

Vill först bara tacka för en fantastisk blogg!

Jag har aldrig fött barn, men med en förlossningsrädsla sedan många år försöker jag förstå så mycket som möjligt kring förlossningar. Jag var hos min barnmorska idag och passade på att be henne mäta min mellangård som jag funderat över kan klassas som kort. Hon sa att den var ca 2cm men att det inte kan kopplas till ökad risk för sfinkterruptur vid vaginal förlossning. Min fråga är kanske lite oklar, men behöver man vara rädd för eventuella framtida förlossningar om man har en så kallad ”kort mellangård”? Är det en anledning att förespråka diskussionen om kejsarsnitt?

Bästa häls,
maria

Hej Mia!
Tycker mina besvär bara blir värre med tiden, inväntar ett 3d för att kolla hur tjock/tunn min perinealkropp är då gyn tyckte den kändes något tunn, men dock 2cm innanför introitus. Vad betyder det egentligen? att det ändå är ok? Mina besvär startar egentligen vid nr 2, behöver inte hålla emot för att göra de men det känns konstigt precis efter det kommit ut, de är som att det då triggar igång känslan att jag har nånting mellan benen och läste då ett av dina svar här uppe att en tunn kropp kan göra så man får en buktning, är det då den buktning jag kan känna av efter nr 2? jag hade inget framfall fram, endast antydan till liten sänkning.

Hej! Jättesvårt att svara på, men två cm låter ju helt okej. Avvakta din tid för ultraljud så får du bäst svar!

Hej och stort tack för all information jag får i er blogg!
Jag undrar om en genetiskt kan ha en tunn perinealkropp, eller om det finns andra orsaker än förlossningsskada? När jag känner på mej själv uppskattar jag att det är ca 3, max 5, mm tjockt, och vet att det har varit så även innan jag födde barn. Jag har några ryggskador sedan tidigare (diskbråck, nervrotcysta, spinal stenos), kan det ha något med saken att göra?
Tacksam för svar!

Ja, alltså det kan absolut finnas individuella skillnader! Jag tror att man förr också sa att det också kan skilja sig mellan etniska grupper, typ att asiater kan ha kortare och afrikaner längre mellangård. Men jag vet inte hur adekvat denna info är.

Hej Mia, jag är gravid med mitt andra barn och befinner mig just nu i vecka 34. Jag har, pga stor rädsla för skador fått ett KS beviljat, detta redan innan jag blev gravid men nu när förlossningen börjar närma sig är jag såklart minst lika rädd för KS som för en vaginal förlossning då jag egentligen inte alls vill genomgå en OP utan gör det i så fall enbart för att skydda mig själv från livslånga besvär ifrån underlivet.

Jag fick vid min första förlossning en grad 2 bristning, enbart invändigt så utvändigt var mellangården intakt och där är jag därför inte sydd. Jag hade en hel del problem efter min första förlossning och var då i kontakt med dig och fick jätte bra hjälp (det visade sig att jag mestadels var överspänd i bäckenbotten men också hade påverkan på utsträckta/trasiga muskler, jag har aldrig fattat om dem bara var utsträcka eller om muskelfibrer var av, men se nedan).

Jag blev i alla fall senare (6 mån efter FL) undersökt utav Dr Uustal varpå hon såg att min ”Bulbo + Transversus är väl förankrade mot mellangården, men att puboanalisdelen av puborectalis var något mjukare, var lite mer ”ekofattig” men hade fortfarande god kontraktion, ytterligare 6 mån senare (då 1 år efter FL) syntes inte längre några glipande förhållanden utan det var nu symmetriskt på hö+vä sida. Det står även vid 12 mån kontrollen att mellangården är helt intakt och att perinealkroppen mäter ca 8,45mm (är inte detta kort?), normal lång analkanal med intakta muskler bakifrån.

Det enda problem jag har kvar idag är viss nedsatt känsel vid sex, vilket jag tänkt ta upp med gynekolog efter att vi fått dem barn vi vill ha.

Min fråga är, utefter det jag beskrivit ovan, löper jag högre risk att få ytterligare ny skada om jag vågar mig på en andra vaginal förlossning? Är min (enligt mig korta, men jag har ingen aning) perinealkropp en riskfaktor för både sfinkter och levatorskada vid en andra förlossning? Är det en större risk för mig med levatorskador när viss del av min levator redan varit extra utsträckt? Jag förstår att du inte kan ge mig ett konkret svar med hur jag ska göra, men hur hade du gjort i min situation? Jag vill såklart inte försöka mig på en vaginal förlossning om den är i sämre utgångsläge redan innan. Tyvärr är det svårt att prata med aurora om detta som såklart, så fort jag nämner att jag ens tänker på en vaginal förlossning, direkt börjar prata enbart positivt om detta och helt avfärdar min oro för nya skador!

Tack snälla för hjälp och klok input Mvh, Sofia

Hej! Som andragångsföderska har du mycket lägre risk att drabbas av skador. Det finns en ökad risk att få problem med framfall efter vaginala förlossningar (ökar ju fler barn man föder) men muskelskador brukar vara lägre risk ju fler barn man föder. Om du är tryggast med att föda med snitt är det nog det bästa valet för dig, men om du hade velat föda vaginalt hade det nog också gått bra.

Hej igen, tack snälla för svar. Jag vill egentligen inte föda med KS, tycker det känns otroligt läskigt och är rädd för komplikationer av mer allvarlig karaktär. Jag uppskattar ditt svar och fortsätter att väga för och nackdelar, men jag undrar också kring detta med perinealkroppens längd som jag frågade om och skulle så innerligt uppskatta svar på även den frågan så att jag kan väga in allting i mitt beslut. Tack snälla Mvh, Sofia

Alltså om du är född med tunn perinealkropp/ kort mellangård finns en ökad risk för bristningar om du föder första gången. Andra gången finns inte högre risk än första gången. Frågan är om du har en kort mellangård/tunn perinealkropp pga muskelskador? Då finns ingen ökad risk andra gången, för precis som jag skrev så minskar risken för muskelskada om du föder vaginalt en andra gång. Jag är inte helt säker på att jag hänger med på vad du undrar.

Hmm, nej jag vet faktiskt inte om jag är född med det, men jag vet att utanpå, alltså själva huden, den ser ju ut att vara kanske 3cm (men denna gick aldrig sönder vid min första förlossning), där emot fick jag en liten ruptur straxt innanför slidmynningen/i slidmynningen vid kl 7, som involverade muskler då den klassades grad 2, sedan hade jag besvär ifrån detta och blev då undersökt av de Uustal, hon kollade med 3d UL + vanligt UL och såg att musklerna är väl förankrade i mellangården och att perinealkroppen (alltså inuti, under huden eller vad man säger) mäter ca 8,45mm och då undrar jag om det är en kort perinealkropp som kan göra att jag får en högre risk för nya skador. Tänker att dem kanske inte fick tag i alla muskler första gången men att dem ändå finns där o att det är därför den ”bara” är ca 8,45mm. Men sedan vet jag inte om det är kort när det är avståndet inuti som mäter detta, känner man med fingrarna känns det trots allt som ca 2cm. Hoppas du förstår hur jag menar :). Mvh, Sofia

Leave a comment

Privacy Preferences
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.