Bör man vänta med bäckenbottenoperation tills efter alla graviditeter?
Läsarfråga
Mitt resonemang
Jag vill börja det här inlägget med att förklara läget. Fysioterapeut är mitt yrke, inte opererande läkare. Jag följer däremot många patienter innan och efter bäckenbottenoperationer. Det här inlägget är ett resonemang, inte ett ”det här är det rätta”-svar. Jag vill jättegärna att ni använder kommentarsfältet till att resonera vidare kring ämnet.
Lite bakgrund
Om man har fått en bristning vid förlossningen som omfattat muskler i bäckenbotten är det bra om dessa muskelskador lagas. Om man missar att laga musklerna vid förlossningen, eller om lagningen går upp, kommer individen leva vidare med större eller mindre nedsättning av funktionen i bäckenbotten. Alla märker inte av eller lider av mindre muskeldefekter. Men anatomiska muskelavvikelser som påverkar bäckenbottens funktion och som ger symtom kan alltså lagas kirurgiskt i en del fall.
Symtomen avgör
Om du har en konstaterad skada men lindriga symtom får många rekommendationen att du ska ”föda klart” innan man opererar om dina skador. Om din livskvalitet är kraftigt nedsatt kan man rekommendera en operation ändå, även om du planerar ytterligare graviditeter. Hur du ska föda vid kommande graviditeter blir då en följdfråga. Enligt backenbottenutbildning.se kan man tänka lite olika beroende på hur många barn du vill föda ytterligare. Det är förstås svårt att veta, men vet du att du vill ha flera graviditeter ytterligare kan man förespråka vaginala förlossningar (eftersom det finns risk att flera kejsarsnitt i vissa fall kan påverka möjligheten att bli och vara gravid till det sämre). Om du tänker att du bara ska ha ett barn till kanske rekommendationen snarare landar på snittförlossning. Om du lider av analinkontinens är rekommendationen för kommande födslar kejsarsnitt.
Varför skulle man vänta?
Det finns lite olika tankar kring fördelen med att vänta med att laga defektläkta muskelskador tills efter att du är klar med barnafödande. Om det är aktuellt med ytterligare vaginala förlossningar kan just det ett ganska tungt vägande argument för att vänta. Ärrvävnad blir stramare och mindre flexibel än annan vävnad, och risken att du får en ny bristning är då större. Ju fler gånger man sytt, desto mer och hårdare ärrvävnad kan finnas. Ärrvävnad är inte heller optimal vävnad att sy i, om du får en ny bristning kanske det blir ytterligare svårare att laga ihop bra igen. Det finns också fall där bedömningen är att en vaginal förlossning ytterligare inte kommer försämra något, även om du opereras innan. Här behöver du få ett utlåtande från din läkare.
En annan tanke med att vänta kan vara fysisk belastning. Om du inte har så stora besvär kan det finnas en poäng med att avvakta med operationer tills alla barn är så pass stora att du slipper frekvent lyftande och bärande, i och med att en operation medför restriktioner på att lyfta och bära i ett par månader. Det är en logistisk utmaning med små barn hemma.
Varför skulle man inte vänta?
Det främsta argumentet är livskvalitet. Om du har livskvalitetssänkande symtom från bäckenbotten som skulle kunna lindras av en operation kan man tänka att du ska ha levnadsvärda år här och nu. Det finns ingen poäng med att lida i jättemånga år, bara för att man ska vänta ut att har fött klart alla sina barn. Det finns också ett resonemang om att det kan vara fördelaktigt att ha så mycket muskelmassa i bäckenbotten som möjligt. I vissa lägen är det kanske förebyggande för besvär längre fram att laga det som går att laga. Det finns olika muskelskador i bäckenbotten, vissa ger mer påverkan än andra. Det går därför inte helt att generalisera – vissa muskler har mer bärande och stödjande uppgifter än andra. Därför kan kanske några muskler lämnas ”icke-opererade” längre, medan andra kan medföra risker för till exempel utveckling av bakre framfall.
Den psykiska aspekten
Många jag pratar med vittnar om den psykiska aspekten av att ha konstaterade muskelskador i bäckenbotten, om att gå omkring och känna sig trasig. Många blir rädda för att belasta och låter blir att göra saker som de önskar eftersom de vill vara försiktiga med sin bäckenbotten. Såklart kan också fysiska funktionsnedsättningar också ge följdsymtom av psykiskt nedsatt mående. Det är viktigt att ta den psykiska hälsan med i beräkningen i diskussionen för och emot.
Inga lätta svar
Som du förstår är det här något du behöver ta upp med din läkare för diskussion. Här finns några exempel, som jag har hittat på men som är inspirerade av verkligheten.
Risker med operationer
Alla operationer innebär risker. Dels de som har med själva kirurgin där och då – narkos eller smärtlindring, men också risker vad gäller själva det långsiktiga resultatet. Det är faktiskt stor skillnad på en duktig och erfaren kirurg och andra. Vi ser regelbundet patienter med resultat som inte är sådär toppenlyckade, där smärta i efterförloppet och besvär med ärrvävnad ger upphov till långvariga symtom. Har du konstaterade skador men inga symtom finns därför skäl att undvika kirurgi.
Emma
Emma har fött ett barn och har efter det fått konstaterat kvarvarande skador i mellangården. Hon har inte så stora besvär, sex funkar bra och hon har inga problem med att bajsa. Vid mens känner hon att det värker och molar i underlivet, främst mellangården. Hon tycker att hon har en god livskvalitet och att kroppen fungerar bra utifrån det hon önskar använda den till, både i jobbet och på fritiden. Emma blir rekommenderad att vänta med att laga muskelskadorna tills efter att hon har fött klart alla barn och hon känner sig helt nöjd den rekommendationen.
Nora
Nora har fött två barn och har också kvarvarande bäckenbottenskador. Hon tycker att livet är begränsat, hon får värk av att bära barnen, sex är tråkigt och hon vågar inte riktigt belasta kroppen som förut. Noras vardag styrs ganska mycket av hennes besvär med att tömma tarmen, och det upplever hon att går ut över hela familjen. Nora vill gärna ha fler barn, men som det är nu känns livet väldigt begränsat. Nora opereras om. Huruvida det ska bli en vaginal förlossning eller snitt ifall hon blir gravid igen känner hon att hon kan bestämma tillsammans med en läkare när det är dags.
Hansika
Hansika har fött ett barn och fick där efter problem med inkontinens, både för kiss och bajs. Förlossningen var jättetuff och så också tiden efter. I efterhand har man hittat att Hansika har en missad eller felläkt skada som inkluderade även sfinktermusklerna och den ska man operera. Om Hansika blir gravid igen senare, vilket hon kanske kan tänka sig, vill hon absolut ha kejsarsnitt. Det verkar inte vara något problem att få det, enligt läkare hon pratat med.
Vänta med bäckenbottenoperation
Berätta gärna hur du tänker!
Här finns ett liknande inlägg om framfallsoperationer.
Vidare funderingar?
Se gärna webbföreläsningen om rehab efter operationer av förlossningsskador här! Den ge en tydlig bild av hur kroppen återhämtar sig efter en sådan här operation.
Jag tänker som dig i stort men vill göra ett tillägg. Att det kan ta rätt lång tid att ”landa I din nya kropp”. När man har lärt sig hur man ska balansera livspusslet för att få ut det mesta av kroppen, kanske man inte längre känner att det påverkar livskvalitén så mycket att man vill operera på en gång med tanke på dem negativa aspekterna.
För min kropp tog det 1,5 år innan den blev stabil, efter bebis 2 (ca 2,3år mellan, vaginal förlossning) var jag bättre I kroppen än med första. Jag lider fortfarande av att begränsas i träningen ffa att inte kunna springa. Men övriga livet känns för det mesta bra vilket gör att jag kan vänta. Så kände jag inte tidigare.
Jag tänker att det kanske ändå finns en poäng i att laga kroppen (om man har besvär eller för att förhindra andra besvär) så att man kan vara aktiv och njuta av de åren när man är hyfsat ung och kanske verkligen behöver mycket ork för att ta hand om barnen. Liv med barn är krävande nog i sig och man behöver inte ett dåligt mående som kommer av kroppsliga besvär till följd av icke lagade skador. Det kan ju också gå väldigt lång tid från första barnet till sista, ska dessa långa år då levas med begränsad livskvalitet? Men då kanske man får vara beredd på att föda med snitt efteråt för att inte riskera att göra lagningen ogjord. Sen riskerar man väl eventuellt att man får andra besvär som tex framfall om man lever utan hela muskler? Så måste man plötsligt leva med de besvären också och även om man kan operera framfall så är ju en sån operation inte så hållbar, och särskilt inte om man även fått levatorskador. Bäckebottenmusklerna fyller ju ändå en viktig funktion i livet och borde inte vara något man ska förväntas leva utan i en massa år. Men det bästa vore väl förstås om kunskapen och kompetensen och tekniken var så god att allt kunde lagas med en gång efter att skadan uppstått vid förlossningen.
Har en mellangård på 1cm och redan framfall efter en förlossning med vad jag i efterhand förstått var en högriskbjudning, men vid tillfället sa ingen annat än ”övervaket blir lite fult för bäbis ligger lite snett”, och ”det går lite långsamt så vi höjer det värkstimulerande droppet, men det kommer gå bra!”. Litade på förlossningsvården tidigare och ville absolut inte ha något snitt men känner mig sviken, de brydde sig tydligen inte om min framtida hälsa när de lät vaginal förlossning fortsätta trots att de borde känt till riskerna för skador på mamma och barn, dessa var ju inte svåra för mig att googla fram efteråt. Nu har jag anal urgency och läckage och måste hålla emot både mellangården och prolapserna för att kunna tömma frivilligt, och hela min vardag går till att försöka hålla tarmen tom så att det inte blir fullt för då får jag bråttom. Kan bli fem toabesök på en förmiddag. Dessutom buktar prolapserna och hela underlivet gungar och musklerna krampar och blir trötta för så lite som en kort promenad, så min aktiva livsstil är bortblåst. Sexlivet hejdas av samma skäl. Trött bäckenbotten gör tarmtömningen ännu svårare. Urinläckage mer sällan men händer också. Jag klarar mitt arbete men ligger mycket på soffan med värmekudden mot underlivet och försöker släppa kramperna medan min partner sköter barn och hushåll. Har tränat med bäckenbottenfysio i ett år och fått mellangårdsskador konstaterade men vill ha ett barn till, och de tycker jag borde vänta. Jag vet att operation har risker och inte är någon garanti, men jag hoppas att bättre stabilitet ger mindre tarmbesvär, mindre prolapskänsla, och kanske en mindre lättutmattad bäckenbotten så att jag kan röra mig, vilket är viktigt för mitt mående. Men jag ska alltså vänta. Och jag känner mig inte alls trygg med att föda igen på samma klinik, speciellt inte med så kort mellangård, finns inga marginaler om jag spricker igen… Jag är också orolig för graviditeten. Jag vet inte ens hur vi ska få igång sexlivet för att bygga nästa barn och jag upplever redan att jag är på bristningsgränsen för att hålla tarmtömningen i ordning, jag är deppig över att jag inte kan vara aktiv, och över att jag mer sitter och tittar på mitt nuvarande barn än tar hand om honom… jag är rent rädd för hur det ska bli när magen växer och bäckenbotten försvagas av graviditeten, speciellt om jag ska kräkas mig genom en till graviditet för vid kräkning kan jag fortfarande ha analläckage. Sedan är jag rädd för hur jag ska må när nästa barn då kommer vaginalt, kommer jag vara i skick att ta hand om nästa barn? När jag redan i nuläget är så begränsad att min man får sköta mycket kring det barn jag har..! Och även om jag inte får en enda ny bristning, kommer min bäckenbotten återgå till hur den var efter första förlossningen, samma trasiga och hela muskler men uttänjda och svaga och försämrade prolapser..? För just nu är det fantastiskt bra jämfört med första månaderna. Så jag vet inte om jag vågar skaffa ett till barn. Jag har tagit den frågan med gyn men de tycker ändå jag ska föda klart först. Men om jag, vars vardag är fylld med tarmtömningshantering och bäckenbottenbesvär istället för familj och aktiviteter, och som har svårt att få sexlivet att fungera, måste vänta på operation, vem får då egentligen operation mellan graviditeterna?
Hej och tack för att du delar. Det låter oerhört tufft och svårt för dig. Många andra än de du träffat skulle nog validerat dina besvär och känslor kring operation och förlossning, och istället förespråkat kejsarsnitt nästa gång och en operation för din livskvalitets skull. Jag tycker att det låter som att det vore bra med en second opinion?
Precis som Elisa är jag orolig för hur jag ens skulle klara en eventuell andra graviditet utan operation. Mellangården är kort, jag har haft symfysit sedan förlossningen (1,5 år sedan) och har mycket smärta och trötthet i bäckenbotten med överspändhet. Jag lever ett mycket inaktivt och begränsat liv där jag efter mitt kontorsarbete (motvilligt) ligger mycket på soffan pga smärtan medan min man sköter barn och hushåll. Kan tillägga att jag är normalviktig, och att jag använder diverse olika hjälpmedel som kryckor och glidlakan till vardags (ibland även rullstol) som komplement till avslappningsövningar och fysioterapi. Jag tar dessutom COX-hämmare och saroten dagligen mot smärtan. Hur hade vår vardag sett ut efter två födslar med två barn när jag redan nu är så begränsad trots flera insatser? En läkare rådde mig att stanna vid ett barn, ”varför utsätta dig för fler risker och eventuellt förvärrad situation?” var läkarens motivering. Samma läkare rådde mig att ”åtmindstone inte föda fler barn vaginalt”. Kanske ska jag bara ge upp tanken på fler barn?
Hej!
Jag förstår att det är en otroligt svår och sårig fråga, på många sätt.
Det är väldigt svårt att ge råd utan att känna dig mer och veta mer om din situation, men ja, läkarens råd är vettiga på sätt och vis. Och samtidigt är ett vanligt råd också att man inte ångrar de barn man får, bara de man inte får. Sorgen att välja bort ett till, önskat, barn kan också vara lika svår att bära som smärtor och besvär.
Det är heller ingenting som säger att det kommer bli så mycket värre än så som du har det nu?
Är du väl utredd vad gäller symfysiten? Är man säker på att det är en symfysit och inte en symfysdiastas/ruptur? Råden/behandlingen blir kanske inte så väldigt olika, men uppkomsten till smärtan är distinkt skild – och är det en diastasruptur kan det vara en indikation på att en vaginal förlossning är olämplig.
Det kan ju också vara så att smärta och överspänning i bäckenbotten är en reaktion på symfys-smärtan och att den i sig kanske inte har att göra allra mest med defekten i mellangården. Jag hoppas att du får bra hjälp från både ortoped och idrottsmedicinskt kunnig fysioterapeut, ifall symfyssmärtan är ditt största besvär. Där kan kvinnosjukvården vara mindre kunnig.
Kom ihåg att ta hand om dig själv och gör vad som känns bäst för dig och din familj. Du är stark!
Allt gott, Mia