Levatorskada eller inte, är det svartvitt?

Levatorskada eller inte, är det svartvitt?

Lång läsarfråga

Jag har verkligen försökt söka i alla dina fantastiska inlägg men hittar inte riktigt svar (iaf inte som jag i så fall förstår :)). Så jag ger mig på att fråga.

Levatormusklerna;

Efter min senaste förlossning fick jag symtom på framfall (cystocele). Det nekades under lång tid av vården innan jag till slut fick det bekräftat av en gynekolog efter ett år. Jag fick senare också bekräftat att det dessutom visst kunde förklara mina trängningsbesvär. Något som alla tidigare sagt att de inte förstod sig på.

Under detta år har jag fått så olika bedömningar. Från de som inte sett något avvikande till de som misstänkt skador på bulbocavernosus.

Via 3D ultraljud gjordes bedömningen att delar av bulbo är av men att jag har hela levatorer. Jag har varit väldigt glad och tacksam för det men nu börjar jag känna mig osäker pga så olika bedömningar.

Nästan alla som undersökt mig har benämnt en oliksidighet, att musklerna på min vänster sida är betydligt tunnare. (Först var det bulbo sen har det diffust bara nämnts just vä sida till att en gynläkare i förbifarten bara sa levatormusklerna).

En fysioterapeut jag träffat sa det kan vara så utan att det är något konstigt. Att vi är olika och hen bedömde funktionaliteten som lika god på båda sidor.  Jag upplever själv inga problem med att knipa. Mina ”enda” problem nu är mitt lilla framfall som ibland ger de klassiska symtomen med globuskänsla. Samt att min stråle är ganska svag i perioder. Jag behöver trycka på lite, men jag verkar inte ha problem att tömma blåsan.

Nu har jag läst att levatormusklerna kan vara trasiga även om de inte är helt av.

Jag funderar förstås på om det kan vara sant gör mig utifrån att de är tunnare på en sida. Kan detta förklara mitt framfall?  (Nu förklaras det bara av flera förlossningar vilket så klart kan vara sant men jag känner mig osäker). Jag har fått höra att det i så fall inte går att göra nåt ändå, och det är helt ok. Men vad ingen verkar förstå är att det gnager i mig att inte veta!

För mig spelar det roll utifrån hur jag ska tänka med träning och framtiden. Men jag kanske inte behöver fundera så mkt över det utan mer tänka utifrån de symtom som framfallet ger i perioder?

Jag vet inte om jag fick fram min fråga så tydligt men det jag undrar är egentligen om det

 1.  kan finnas en fysiologiskt normal förklaring till att mina muskler på vä sida är tunnare? 

Och 2. Om de olika scenarierna (hela resp trasiga muskler) påverkar hur jag bör tänka kring livsstil. Mitt framfall har jag ju redan och det anpassar jag efter.

Stort tack på förhand!

Hej och tack för din fråga.

Den är viktig ur flera aspekter och jag ska svara utifrån ett hypotetisk resonemang. Jag vet inget mer om dig, har inte läst några journaler eller sett några ultraljudsbilder. Det här är viktigt att veta utifrån att mitt svar därför bli gissningar och tillhörande resonemang.

Graden av, och varianter på, skador på levator ani

Levator ani får i regel som störst påverkan på sig när bebisens huvud passerar levatorns slits under förlossningen. Som jag redogjorde för i en text tidigare i våras så förstår vi Levator Ani-musklerna som extremt viktiga för att lyfta och bära upp bäckenorganen. Den utsträckning som dessa muskler utstår under en vaginal förlossning kan inte jämföras med någon annan muskelstruktur i hela den mänskliga anatomin. Det finns ingen annan muskel som skulle klara av samma press och utsträckning.  Viskoelasticitet är ett begrepp som kan förklara hur levator ani kan klara av detta.

Det handlar om att musklerna gradvis förlängs och en del fall då undviks skador. Men det räcker ibland inte med denna förlängning av muskelfibrerna. Utan ibland sker en skada där det antingen lossar muskelfibrer från skelettet, eller att muskeln går av mer på mitten.

När levatorn lossar från benet kallas det avulsion. Det är det som en ”en riktig levatorskada” som de flesta av oss pratar om det. En skada där muskeln skadas mer i mitten, men där den fortfarande sitter fast i bäckenet kallas mikrotrauma eller en muskelbristning. Det ger också en utvidgning av hiatus. När man ser på ultraljud så ser man att muskeln i sin helhet ändå sitter kvar förankrad i bäckenet.

Konsekvensen av de två olika skadetyperna

Betydelsen och konsekvensen av dessa skadetyper är främst prognostisk. En förstorad hiatus är en oberoende riskfaktor för uppkomsten av framfall. Avulsionerna (när levatorn lossar från benet) är dubbelt så mycket förknippade med uppkomsten av framfall och även med risken för återfall eller kirurgi.

Hiatusvidden spelar roll för stödet

Hiatusvidden, det vill säga storleken på slitsen i levator ani, är avgörande för bäckenbottens lyftande och bärande funktion. En större vidd/storlek på slitsen innebär försämrat lyftande och bärande stöd, framförallt mot livmoder och slidans främre vägg. Under det första året postpartum sker gradvisa minskningar av den där slitsen hos de flesta individer. Men hos individer med en skada på levator ani i någon grad och typ, kanske vidden fortsätter att vara ökad. De med en avulsion, det vill säga att levator ani lossat från sitt ursprung framtill i bäckenet, har ofta en särskilt signifikant ökning av slitsens vidd och storlek, samt muskelns styrka, sammandragningshastighet och lyftkraft.

Funktionen före allt

Det finns potential för återhämtning av bäckenbotten efter förlossning men efter någon grad av levatorskada är det svårt att återhämta 100 % av muskelns funktionalitet. Men man ska ändå utgå ifrån funktionen i mycket högre grad än ultraljudsbilden, anser jag. Det finns personer med skador som ser stora ut på ultraljud, men där man knappt kan märka det vid en bedömning av bäckenbottens generella styrka. Det finns också personer där man helt kunnat utesluta exempelvis levatoravulsion, men där den generella funktionen och styrkan i bäckenbotten är jättelåg.

Rehab och träning

Man har sett att bäckenbottenträning kan bidra till generellt ökad bäckenbottenfunktion, ökning av muskelstyrka och generell livskvalitet även hos personer med påverkan på levator ani. Förklaringen till dessa förbättringar av symtom med en volymökning av de hela delarna av levator ani. Man har kunnat se en förtjockning av musklerna med intensiv bäckenbottenträning, men inte att själva slitsen egentligen minskar i volym.

De faktiska frågorna

1. Det kan vara så at du har mikrotrauman på musklerna på vänster sida. Det kan också vara så att du bara är svagare på vänster sida ”bara för att”. Vi är aldrig helt symmetriska mellan höger och vänster kroppshalva någon stans i kroppen.
2. Oavsett hela eller trasiga muskler eller om sanningen finns någonstans där emellan så ska du utgå från din bäckenbottenstyrka och dina eventuella symtom. Om du har en ökad hiatusvidd och symtom av ett framväggsframfall så skulle jag säga att det ändå är ett tecken på en viss nedsättning i bäckenbottens funktion, och det kan utgöra en gräns eller ett tak exempelvis på HUR tung träning du bör göra eller HUR MYCKET du ska hoppa/springa osv. Om du redan lyssnar på kroppen och på hur framfallet reagerar på träning och belastning antar jag att du redan befinner dig inom ett tryggt spann för belastning.

Referenser

• Pelvic floor rehabilitation in patients with levator ani muscle avulsion
• Quantification of 3/4D ultrasound pelvic floor changes induced by postpartum muscle training in patients with levator ani muscle avulsion: a parallel randomized controlled trial
• Three-Dimensional Pelvic Floor Ultrasound Assessment of Pelvic Organ Prolapse: Minimal Levator Hiatus and Levator Ani Deficiency Score
• Comparison of two scoring systems for diagnosing levator ani muscle damage