Grundläggande anatomi innan vi börjar
DeLanceys tre nivåer av stöd
Den vedertagna synen på bäckenbotten och bäckenorganens stödjefunktioner är uppdelad i tre nivåer. Den översta/innersta nivån står för upphängningen av livmodern genom ligament och delar av levator ani. En funktionsnedsättning på den här nivån leder till ett framfall av livmodern.
Mittennivån handlar om vaginalväggarna och stödjevävnaden som fäster mot bäckenet. Skador på den här nivån leder till framall av främre eller bakre slidväggarna.
Nivå tre finns längst ner och består av perinealkroppen, muskelfästen och stödjevävnad. Här smälter också alla tre nivåerna samman.
Det finns alltså delar av bäckenbottenmusklerna och stödjevävnad i alla nivåer. Men nivå tre är den sista utposten med lyftande och bärande funktion.
Båten i dockan-teorin
DeLancey och Peggy Norton ligger också bakom ”Båten i dockan-teorin” som syftar till att förklara bäckenbottens inblandning i uppkomsten av framfall. Det som faller nedåt eller utåt är ju inte bäckenbotten, så vilken roll spelar alltså bäckenbottens muskler i det hela?
Föreställ dig en båt som ligger förankrad i en docka. Den har rep som fäster båten mot bryggan. Det kan också finnas vatten under båten för att ge flytkraft och trycka upp båten underifrån. Om vattennivån sjunker eller försvinner helt, kommer repen vara det enda som lyfter eller bär båten uppåt. Så småningom, utan lyftkraften av vattnet, kommer repen inte längre kunna bära tyngden. Det som kommer händer är att båten åker nedåt.
I den här liknelsen är livmodern båten. Bäckenets ligament är rep och bäckenbottens muskler är vattnet under. Så länge bäckenbottenmusklerna finns där med tillräcklig bärande och lyftande kraft kommer ligamenten ha normal spänning. Om vi förlorar integritet och stabilitet i bäckenbottens muskler kommer draget i livmoderns ligament öka. Så småningom kanske de misslyckas att hålla uppe livmodern längre.
Är inte det där för enkelt beskrivet?
Jo! Och det finns alltså en pågående debatt om framfall handlar mest om muskelfunktion eller om stödjevävnadshållfasthet. Det verkar som att ledande forskare anser att den diskussionen är ”som att bestämma vilket blad på en sax som är viktigast”. Muskler och bindväv samverkar för att upprätthålla bäckenorganen på sina normala platser. Normal bäckenorganstöd utgörs av levator ani-musklerna och stödjevävnaden som fäster livmoder och vagina mot bäckenet. Skadade eller svaga muskler möjliggör för bäckenorganen att sjunka. Om stödjevävnaden är för slapp för att hålla uppe organen kommer de också sjunka. Det som är nytt är insikten i att levatorskador ökar risken för framfall kraftigt. Det som möjligtgjort dessa “nya” kunskaper är 3d-ultraljud och det man kunnat se är att när man kombinerar muskelskador och ligamentsvikt bildas större framfall än om någon av strukturerna ensamt har en funktionsnedsättning. Vid muskelskador spelar skadans omfattning roll. Levator ani hjälper till att skapa en tillstängande och lyftande kraft och när den är skadad ökar också utrymmet där bäckenorganen kan ”trilla ner igenom”.
Stödjevävnadens roll
Livmoderns lyftande och bärande stödjevävnad svarar på de krafter som läggs på bäckenorganen under ökning av buktrycket. Man har sett att ligamenten förlängs mer och tillåter mer sänkning av livmodern hos individer med framfall jämfört med individer utan framfall.
Referens
What’s new in the functional anatomy of pelvic organ prolapse?
Tack för den här texten! Konkret och bra beskrivet!
Hej Mia! Jag undrar om en sned livmodertapp (dvs pekar tex åt höger eller vänster) och ”paramedianplacerad” uterus utgör en riskfaktor för utveckling/försämring av uterusprolaps?
Min hypotes skulle isf vara för att laterala upphängningen av cervix skulle vara försvagad på ena sidan vilket skulle leda till en ”tippning” av cervix åt andra hållet (lite som som en pendel eller din båtmodell där ena sidans förtöjningstamp är längre och båten börjar tippa). Hittar dock dåligt med info när jag söker på nätet. Är detta något du har stött på?
Det är en jättebra fråga som jag nog inte riktigt vet svaret på. Jag tror att livmodern och tappen kan vara lite snedplacerad också från start, men om det är en nytillkommen och sned sänkning exempelvis till följd av bäckenbottenskador eller enkelsidig uttänjning av ligamenten så kanske det kan vara förknippat med uterusprolaps. Men det borde ju alla gånger vara något bättre än en hel sänkning eller uttäjning av ligamenten på båda sidor.
Stort tack för svar! Ni är grymma som driver den här fantastiska bloggen!