Hematom i buken efter kejsarsnitt
Hela mina arbetsdagar är fyllda med patienter som söker vård på grund av komplikationer och besvär efter vaginala förlossningar. De som söker för besvär efter kejsarsnitt är betydligt färre. Det finns de som är oroliga och känner sig begränsade, och så finns det ett mindre antal som faktiskt får större komplikationer. Idag vill jag zooma in på ett ovanligt men viktigt besvär som kan uppstå efter kejsarsnitt: hematom i buken. Det är något jag stöter på hos patienter någon gång per år.
Bakgrund
Ungefär en femtedel av alla som föder i Sverige blir förlösta med kejsarsnitt. Under ingreppet gör man ett snitt i bukväggen och livmodern, vanligtvis horisontellt nedanför troskanten. Därefter syr man såren i livmodern och bukväggen, oftast med trådar som löses upp av sig själva.
Ibland kan det uppstå komplikationer efter ett kejsarsnitt, till exempel att blod samlas i vävnader där det normalt inte ska finnas. Detta kallas hematom. För att förklara för patienter brukar jag säga att det är som ett tredimensionellt blåmärke, en blodutgjutelse som hamnar i ett visst område efter en skada eller operation. Ett ytligt hematom kan synas som ett blåmärke, kännas ömt eller svullet. Ett djupare hematom syns ofta inte, men kan kännas som en hård, öm knöl eller bulle under huden, oftast ovanför snittet men under navelhöjd. Hematom är vanligare hos personer som behandlas med blodförtunnande läkemedel. I regel är de inte farliga, men de kan vara obekväma och smärtsamma. Om de inte är mycket stora eller ger kraftig påverkan på kroppen brukar de behandlas med vila, smärtlindring och avvaktan. Kroppen tar så småningom hand om blodansamlingen själv.
Undersökning
Inom vården undersöker man ofta misstänkta hematom med ultraljud eller datortomografi. Det finns också två kliniska tester som kan ge ledtrådar till om det handlar om ett ytlig eller djupare smärtorsak.
Fothergill’s tecken
Syfte: Avgöra om en resistens (knöl) i buken sitter i bukväggen eller djupare.
Gör så här:
- Ligg på rygg med knäna lätt böjda.
- Känn på knölen eller det ömma området.
- Lyft huvudet som vid en liten situp.
- Om resistensen inte rör sig och fortfarande känns – då ligger den i bukväggen (positivt tecken). Om den förskjuts i sidled – då ligger den djupare.
Carnett’s tecken
Syfte: Avgöra om smärtan kommer från bukväggen eller från organen inuti buken.
Gör så här:
- Ligg på rygg.
- Tryck på det smärtsamma området.
- Spänn magen genom att lyfta huvudet från underlaget, eller lyft båda benen ett par centimeter.
- Om smärtan kvarstår eller ökar är det troligen muskler, fascia eller nerver som gör ont (positivt test). Om smärtan minskar talar det för att det är en inre, visceralt betingad smärta.
Riskfaktorer
- Blodförtunnande medicin
- Koagulationsrubbningar
- Större blödning under operationen
- Lång operationstid
- Kraftig fysisk belastning kort tid efter operationen
Behandling
I de flesta fall behandlar vi ett hematom med vila och smärtlindring. Kroppen bryter själv ner blodansamlingen, vilket kan ta upp till tre månader, ibland längre.
Om du använder blodförtunnande läkemedel kan det vara aktuellt att tillfälligt sätta ut dem, i samråd med läkare.
Vid större blödningar kan man få feber, påverkade blodvärden eller allmänpåverkan. Då kan man behöva annan akut, kirurgisk behandling.
Fysioterapeutisk behandling
En del av behandlingen handlar om att följa och stötta patienten genom en besvärlig period. Smärtan kan vara långvarig utan att det finns så mycket att göra mer än att vänta ut kroppens läkning. Här är vanliga råd och delar av behandlingen:
- Undvik tunga lyft och aktiviteter som provocerar smärta. En fysioterapeut kan hjälpa dig att hitta strategier för rörelse som fungerar.
- Smärtan kan skapa sekundära spänningar i muskler och leder som kan behöva behandling. En fysioterapeut hjälper oftast till med mjuk och lätt rörelseträning.
- Undvik djup massage och att trycka direkt på hematomet.
- Det är däremot viktigt att aktivera och hålla omkringliggande muskler starka, med syfte att minska stelhet och underlätta återgång till funktion.
Hematom kan påverka blåsan och bäckenbotten
När ett djupare hematom ligger nära urinblåsan kan det skapa tryck, irritation eller inflammation i omgivande vävnad, vilket ibland leder till blåssymtom. Det kan handla om smärta vid blåstömning, känsla av att vara konstant kissnödig eller svårigheter att hålla tätt. Ibland reagerar blåsan med att signalera kissnödighet oftare än nödvändigt, så kallad överaktivitet. Då kan blåsträning vara hjälpsamt, där man försöker vänta längre mellan toalettbesöken. Samtidigt kan smärtan eller obehaget från hematomet påverka bäckenbotten, som kan bli spänd eller svår att aktivera. Att börja med avslappning av bäckenbotten, och först senare gå vidare till knipträning, brukar vara en klok strategi. Vid kvarstående besvär kan det vara värdefullt att få guidning av en fysioterapeut eller uroterapeut!
Det finns också en rad andra orsaker till smärta efter snitt
Har du egna erfarenheter? Dela gärna med dig i kommentarsfältet!
Hej Mia! Spännande läsning. Jag har en hård knöl i buken efter akut snitt men lyckas inte få hjälp någonstans.. Inte ens ett ultraljud vill någon göra. Finns det något man kan göra? Eller har du tips på vart jag kan vända mig? Jag ska göra dessa tester och försöka förstå vart det ligger.
Hej, jag tycker att du ska börja på vård/hälsocentralen. Där kan en läkare undersöka bukväggen ordentligt och ta ställning till om det här behöver utredas vidare eller om det ser ut som något ofarligt som kan följas över tid. Ofta är den kliniska bedömningen viktigare än att direkt göra ett ultraljud.
Om det är ett hematom så kan det ta lång tid för kroppen att bryta ner det. Tre månader är inte ovanligt, men jag har sett fall där det tagit upp mot ett år innan det helt lugnat sig och mjuknat. Det kan alltså vara segt utan att vara farligt.
Jag vill också vara ärlig med att det mest sannolika rådet du kommer få, om det inte finns tecken på infektion, tillväxt eller allmänpåverkan, är just att ge det tid. Vila från det som provocerar, undvika att trycka och massera direkt på området, och låta kroppen göra sitt jobb.
Sök mer akut om knölen växer, om du får feber eller känner dig allmänt sjuk. Annars är vårdcentralen en rimlig och bra start för att få det bedömt.
Hoppas du får ett lugnande besked och slipper gå och oroa dig!
Tack för ditt svar! Jag har vänt mig till specialistmödravården efter snittet då det var rött på huden. Fick antibiotika. De skickade sedan en remiss till någon slags specialistmott, inom typ kirurgi.. Lite oklart. Men hon sa att man inte gör något men att jag kan vända mig till VC om det inte blivit bättre efter ett tag. Nu är det 8 månader sedan snittet och idag frågade jag en läkare på VC som sa att han tror inte alls det har med själva snittet att göra då svullnaden är längst ner i buken (som en hård klump som hänger och tynger ner den) och snittet ju är ”under” magen. Han undrade om jag gått upp mkt i vikt efter graviditeten… Så ja, ingen hjälp via VC tyvärr. INGEN vill ens kolla med ultraljud. Känner mig så rådvill. Det är som en hård klump som tynger ner magen och är jobbig/i vägen plus lite svullet och ömt. Men tror inte det är någon infektion. Men det stör mkt och är obekvämt..
Hej, jag förstår verkligen att du känner dig rådvill
Åtta månader efter snittet gör att ett aktivt, färskt hematom är mindre sannolikt, men det utesluter inte att det kan finnas kvar en koagulerad blodansamling. Och bara för att hudsnittet ligger lågt betyder det inte att en förändring måste sitta exakt där. Blödning kan komma från djupare lager eller från området där man hållit isär såret med hakar, och blod kan då lägga sig en bit ovanför själva snittet. Det argumentet i sig räcker alltså inte för att avfärda kopplingen till snittet.
Samtidigt finns andra möjliga förklaringar till en hård, tyngande klump längst ner i buken, till exempel ärrstramhet i fascian eller ett mindre ärrbråck. Det går inte att avgöra utan en ordentlig klinisk undersökning, och ibland bilddiagnostik.
Kommentaren om viktuppgång tycker jag inte är en rimlig förklaring till en avgränsad, hård och öm klump. En generell viktförändring ger inte en tydlig resistens som känns i vägen och tynger.
Jag skulle råda dig att be om en ny bedömning. Antingen hos en annan läkare på vårdcentralen, eller via en egen vårdbegäran till kirurgmottagning. Beskriv konkret att du har en kvarstående, avgränsad, hård resistens i nedre delen av buken sedan kejsarsnitt, som är öm och funktionsstörande. Be om bedömning med frågeställning bukväggsförändring eller ärrbråck. Ibland gör formuleringen skillnad.
Jag hoppas att du får träffa någon som tar det på allvar och hjälper dig vidare.
Tack snälla för ditt svar! Jag kollade i journalen nu och läkaren har skrivit följande:
LOKALSTATUS
”Hudvalken som ligger över kejsarsnittet är lite härt, lite som perifert ödem i underben. Ingen vätskefylld håla.”
BEDÖMNING
”Ödem i hudveck, inte mycket att göra där tyvärr.”
Jag tycker att det låter jättekonstigt att det skulle vara ett ödem när det är en sån hård klump. Han menade att det har med tyngdlagen att göra och när jag frågade om det finns något att göra sa han att det kan bli bättre om jag går ner i vikt. Vad är din syn på det? Kändes som att det är det vanliga, och om jag hade varit smal och haft en hård knöl där tror jag faktiskt inte att jag fått samma svar, alltså att det är ödem..
Hej, jag förstår verkligen att det där svaret skaver hos dig.
Begreppet ödem brukar användas för en mer diffus svullnad, ofta mjuk eller åtminstone eftergivlig. Det du beskriver som en hård, avgränsad klump som tynger och känns i vägen låter inte spontant som ett klassiskt ödem. Om det verkligen rör sig om ett ödem borde det dessutom vara mer föränderligt över tid och påverkas av belastning och vila. Samtidigt går det inte att säga säkert utan att själv undersöka, och olika läkare kan uppleva konsistens olika.
Att förklara allt med tyngdlagen och vikt är en förenkling. Ja, hud och underhud påverkas av gravitation, särskilt om det finns ett hudveck. Men det förklarar inte automatiskt en tydlig, hård resistens. Och du har rätt i att kroppsstorlek och vikt påverkar både bemötande och benägenhet att gå vidare med saker. Obs att jag ju inte vet om så är fallet nu, men jag hör dig.
Jag tänker att nästa steg för dig är att be om en second opinion. Antingen hos en annan läkare på vårdcentralen, eller via egen vårdbegäran till kirurgmottagning. Du kan formulera det som att du har en kvarstående, hård resistens i nedre delen av buken åtta månader efter kejsarsnitt, med funktionspåverkan och obehag, och att du önskar bedömning av bukväggen med frågeställning ärrförändring, organiserat hematom eller bråck.
Jag hoppas att du får en mer nyanserad bedömning nästa gång. Heja dig som står på dig.
Tack snälla för ditt svar Mia, igen! Känns så skönt att bli lyssnad på.
Jag tycker att det är svårt att beskriva, det är lite som att det både är svullet i en större del av buken och är en känsla av tyngande klump där det är mer hårt. Jag får stora djupa märken av sömmar på trosorna tex, vilket jag inte fick innan graviditeten. Känns som att det talar för vätska (ödem?). Samtidigt är det som en hårdare klump som tynger ner också..
Hade det inte varit rimligt att göra ett ultraljud eller röntgen? Alla bara vägrar göra det, och läkaren sist svarade bara ”Vad skulle man se där då tror du?” som att det var en konstig fråga. Vill ibland gråta, för det känns som att ingen tar obehaget det orsakar på allvar. Det gör inte ont då jag har väldigt nedsatt känsel efter op, men det är ömt och känns konstigt och magen tynger och hänger i vägen. Jag får dock ont om jag ligger på magen ens i några minuter.
Jag ska definitivt be om att få byta läkare och sedan ta det igen därifrån! Tack för att du lyssnar, för svar och för pepp att stå på mig.
Hej! Ultraljud tror jag är bäst, röntgen visar inte mjukdelar på det sättet. Men det är en läkarfråga, så ta det med läkaren.