Varför värderas underlivsfunktionerna så olika?
Dagens text är lite annorlunda än mina vanliga faktatexter, idag tänker jag högt om en sak som jag klurat på länge. Jag funderar på om vi i vården värderar vissa funktioner, som blås- och tarmfunktion, olika beroende på var i kroppen de påverkas, eller vilket kön patienten har.
Röda flaggor för ryggsmärta
I grundutbildningen till fysioterapeut lär man sig om begreppet ”röda flaggor”. Det är sådana saker som framkommer i patientens berättelse eller bland hennes symtom, som kan indikera allvarlig sjukdom. Det är inte då vi ska skicka hem med alvedon och säga att besvären kommer gå över, eller att de ska göra övningen si eller så. Vissa sjukdomstecken kräver andra insatser i form av undersökning och behandling. När det gäller ryggsmärta är de allra, allra flesta ryggbesvären helt ofarliga. Jättejobbiga, smärtsamma, men ofarliga. Det går över, med smärtlindring och rörelse, samt tid.
Risk för Cauda equina-påverkan
Cauda equina betyder hästsvans på latin och det är namnet på den svans av nervtrådar som fortsätter längst ner i ryggen där ryggmärgens tar slut. Dessa nerver går till underlivet och urinblåsan. Om du vid ett stor diskbråck eller på grund av annan orsak får skada på dessa nerver kan det leda till problem med blås-tarm eller sexualfunktionen. Ett diskbråck som ger upphov till cauda equina-syndrom skall opereras genast, helst inom åtta timmar, eftersom nervskadorna annars kan bli bestående.
Det här är ovanligt, och kirurgi undviker man i de allra flesta fall. Dels på grund av att operationer alltid innbär risker, dels för att ryggkirurgi sällan gör underverk för just smärta. Att man opererar ett diskbråck typ direkt vid cauda equina-påverkan är alltså på grund att man vill vara oerhört försiktig med personens funktioner i underlivsregionen.
När det gäller ryggbesvär är blås- och tarmfunktionen helig.
Vid ryggbesvär med cauda equina-påverkan är alltså behandlingen oftast raka vägen till förhållandevis riskfylld kirurgi. Varför finns inte samma ”röd flagg”-system vid förlossningar? Varför väljer man en förhållandevis riskfylld kirurgi framför att riskera underlivsfunktionerna när det gäller diskbråck, men man vill ofta till varje pris undvika ett kejsarsnitt (trots att underlivsfunktionerna kan stå på spel) vid en förlossningssituation? Vad är den stora skillnaden?
Långvariga symtom av cauda equina-påverkan:
- Blåsöverfyllnad och överflödsinkontinens
- Förlust av blåskontroll eller nedsatt känsel av att behöva kissa, svag stråle
- Nedsatt känsel i underlivsregionen
- Analinkontinens
Låter det här bekant? Jag tycker att det låter väldigt likt ett gäng förlossningsrelaterade symtom.
Är det skillnad?
Läs den frågan med en öppen nyfikenhet nu. Alltså: Är det skillnad på allvarlighetsgrad och livskvalitets-nedsättning för restsymtom av Cauda Equina och på symtomen efter en förlossningsskada? Men om det inte är det – hur kan attityderna vara så olika?
Undvika operation till varje pris?
Indikationen för sugklocka och akuta kejsarsnitt kan vara ganska lika, det handlar ofta om att det börjar bli ett knepigt läge där bebisen inte mår riktigt bra och där förlossningen inte går riktigt framåt så som man behöver. En sugklocka ökar risken ganska drastiskt för bäckenbottenskador och följdsymtom med nedsättning av blås-tarm och sexualfunktion. Ändå viftas det inte med ”röd flagg” och ändå får man fortsätta med sugklockeförlossningar, trots att risken för att ge mamman bäckenbottenskador och en rad blås-, tarm- eller sexualfunktionsrelaterade symtom ökar drastiskt. Trots att man i många fall har en stark önskan om att undvika kejsarsnitt.
Missförstå mig inte
Jag tycker inte att man ska besluta om akuta kejsarsnitt alldeles för lättvindigt, och till höger och vänster. Det finns risker med det också. På samma sätt som jag håller med om att det finns ”gula flaggor” för akut ryggsmärta, som absolut inte ska leda till rygg-kiurgi. Men är det så att underlivsfunktionerna prioriteras helt olika beroende på vilket anledning du söker sjukvården? Om det är så, är inte det lite konstigt?
Jag anser att vi behöver prata mer om hur vi värderar kvinnors underlivsfunktion, både i ryggkirurgin och förlossningsvården.
Varför värderas underlivsfunktionerna så olika?
Dela gärna med dig av dina tankar kring ämnet!
Jag tror du är inne på något ganska brännhett här, som vården sällan vill erkänna. Men det finns helt klart en skillnad i olika diagnosers sexighet.
Jag är läkare, och har också fått nöta in flaggkonceptet för ryggsmärta som du beskriver. Samma koncept återkommer inom ett fåtal andra diagnoser som inte har så mycket gemensamt, men likväl den gemensamma nämnaren att om läkaren fattar misstanke så är allmänt konsensus att det är dags att slå på stora trumman direkt. Extra spexigt nattetid på ett litet sjukhus eftersom man då tvingas ringa och väcka sovande överläkare och beställa invecklade undersökningar. Det blir lite hålligång helt enkelt, en mobilisering. Under utbildningen får vi lära oss om diagnoser man inte till något pris får missa. Cauda equina hör dit, trots att de allra flesta läkare aldrig har stött på det, eller kommer att göra det under hela sin karriär. Som du är inne på är det ganska slumpmässigt vilka diagnoser som inkluderas till den här missa-aldrig-listan. Förlossningsskador hör garanterat inte dit, trots att de som du säger kan orsaka en livstid av lidande.
Jag tror att det här är i grund och botten handlar om en djupt inpräglad uppfattning om att vi i vissa situationer är oskyldiga offer, och i andra situationer får skylla oss själva. Cauda equina eller hjärntumör betraktas som en olycklig slump. Att få lungcancer eller en förlossningsskada ses som en situation man själv har satt sig i. Ett elakt och orättvist resonemang som jag tror att få skulle föra öppet, men ändå präglas av i sina medicinska bedömningar och bär med sig redan från utbildningen och genom hela yrkeslivet.
Jättebra inlägg. Det här får mig att dra paralleller till nåt jag funderat på i flera år. I Finland klassificeras funktionshinder orsakade av sjukdomar och skador enligt funktionshinderklass (haittaluokka på finska, något föråldrat översatt till invaliditetsklasser på svenska officiellt, väljer att använda termen funktionshinderklasser istället). I Finlex, finsk lag finns en skild förordning om funktionshinderklasserna och hur de ska bedömas. Dessa används t.ex. när man ska bedöma om person uppfyller kraven för att få inva-parkeringstillstånd, kravet är då funktionshinderklass 11 eller högre.
Som feminist undrar jag hur manliga funktionsnedsättningar klassificeras så högt jämfört med typiska kvinnliga problem.
Till exempel, hur kan lös avföringsinkontinens bara vara 2 och mild urininkontinens (vid ansträngning) 1-3 när fullständig erektil dysfunktion är 5 och förlust av penis är 10? Tydligen anses skador som påverkar en mans sexuella funktioner vara mycket invalidiserande. Men skador som påverkar en kvinnas dagliga liv anses inte vara så allvarliga, än mindre skador som påverkar en kvinnas sexuella funktion. Skador på det kvinnliga könsorganet (t.ex. nervskador) nämns inte ens i denna klassificering, bara skador som påverkar reproduktionsförmågan.
Att kissa, bajsa, ha sex hör till våra naturliga funktioner, men de två förstnämnda kan vi ju inte välja att låta bli att göra, de måste ske så gott som dagligen. Varför är det ändå ”normalt” för en kvinna att ha permanenta skador och funktionsnedsättningar relaterade till dessa? Varför är manlig sexualitet jätteviktig, men en kvinnas värdighet i vardagen är helt nedprioriterad?
https://www.finlex.fi/fi/lainsaadanto/saadoskokoelma/2015/768?language=swe#OT2 här är länk till den finska förordningen. Bristfällig kontroll över blåsa och tarm pga ryggmärgsskada är förresten klassificerat till 11-15 på skalan, och total förlust av dito av samma grund 16-20. Men om man är inkontinent pga förlossningsskada kan man på sin höjd få klass 6 vid urininkontinens och klass 10 för total analinkontinens.
Jag tror det helt enkelt är så att eftersom Cauda equina även drabbar män, räknas detta som ett allvarligare problem än förlossningsskador som enbart drabbar kvinnor. Det finns ju flera studier som visar på att män får mer och dyrare vård än kvinnor, och att män oftare blir lyssnade på än kvinnor.
En annan vinkel är att det som värderas högst vid en förlossning är inte kvinnan utan barnet är det viktigaste, och då i relation till kostnaden för att genomföra ett kejsarsnitt gentemot att sätta en sugklocka. Så länge förlossningsvården inte räknar på kostnaderna för eftervård och följderna av förlossningsskador (fysioterapeut, gynekologi, psykiatri, sjukskrivning etc.) kommer alltid kejsarsnitt räknas som en för hög kostnad.
Jag vet inte vad jag har kostat genom alla år med upprepade gynbesök där de inte hittat några skador, sjukskrivning på grund av depression och utmattning, tillslut operation när det hittade att muskler var helt av, olika fysioterapeuter för att rehaba underlivet och komma tillbaka till ett aktivt liv, och nu att jag återigen måste söka och genomgå alla tester igen för urininkontinens för att vårdkedjan inte är sammanhållen.
Tror tyvärr inte sugklockeförlossningar kommer minska nu när det finns en svensk studie som visar att det ger färre bristningar av att klippa innan sugklocka. Jag tror tyvärr klippen istället kommer öka och då definitivt leda till skador, och sugklockorna kommer fortsätta användas i samma utsträckning som idag.
Två saker i detta som jag ser det:
1. Att värderingen av den faktiska genomgångna skadan/funktionsnedsättningen landar olika, hos den ena avfärdad och hos den andra omhuldad, trots lika symptombild, är ytterst orättvist.
2. Dock kan det finnas en skillnad i det kliniska beslutsögonblicket: tecken till cauda equina blir en mer svartvit bedömning än den en obstetriker ska göra i valet mellan sugklocka och snitt, där hur stor risken i det enskilda fallet faktiskt blir mer gråskala. Däremot är jag stor anhängare av att förtydliga riskbedömningsmodeller för varje föderska inför och under förlossningar, där riskerna för dessa besvär (och muskelskador, nervskador, prolapsbesvär) tas på allvar istället för att den enda risken man någonsin baserar bedömningen på (”adverse outcomes”) är barnets eller moderns dödsfall, risken att det istället blir akutsnitt (vilket räknas mer i riskbedömningarna än moderns livslånga lidande av annan förlossningsskada?!), och risken för sfinkterskada. Att ta sig genom en förlossning levande och utan sfinkterskada är en bra början, men det finns gott om personer som gjort det och ändå lider svåra men, utan att få hjälp. Är det inte dags att börja tänka preventivt även för andra sorters skador? Eller åtminstone stärka uppföljande vård?