Läkemedel och barn – del 1 – Paracetamol

Läkemedel och barn – del 1 – Paracetamol. Repostat inlägg från 2015. 

Hur är det egentligen med barn och paracetamol?

Här kommer en första del i en planerad serie blogginlägg med en lite fördjupad inblick i läkemedel. Det här är också ett av mina (Josephs) första riktiga vetenskapsgenomgångar här på bloggen. I ett gäng inlägg om läkemedel och barn där jag låter er ta del av mina yrkeskunskaper!

Generellt om läkemedel

Innan jag börjar på dagens ämne vill jag bara lägga ett ord in kring läkemedel generellt. Olika personer har olika förhållningssätt till läkemedel beroende på kunskap, uppfostran och erfarenhet. De finns de som är mycket skeptiska till läkemedel. De tror att läkemedel gör mer skada än nytta i kroppen och använder det på sig själv och sina barn i de allra yttersta fallen. Sedan finns de som tycker att medicin är lösningen till världens alla problem. För dem finns inget inte mycket som inte ett piller kan ordna till. Det ena diket leder till onödigt lidande och det andra diket kan i värsta fall leda till allvarliga biverkningar på grund av överdosering eller felaktiga kombinationer. De flesta människor befinner sig någonstans mitt emellan dessa ytterligheter.

Grundläggande sunt förhållningssätt till läkemedel

1) Lyssna till och följ din läkares råd
2) Lyssna till din apotekare och lyd även dennes råd
3) Läs bipacksedeln och gör inget som inte är okej enligt den.

Paracetamol

Paracetamol (Panodil, panadol, pamol, alvedon) har funnits på apotekshyllan sedan mitten av 1950-talet. Det var en av de första smärtlindrande och antipyretiska (febernedstättande) läkemedlen som också var ”snäll mot magen”. Den då rådande huvudvärkskungen acetylsalicylsyra, (Apirin, Magnecyl, Bamyl, Treo), förkortat som ASA i branchen, var känt för att vara oskonsamt mot magen vilket snabbt gjorde paracetamol till en ny favorit. Om man tittar på den kemiska sidan och hur läkemedel grupperas så är paracetamol är något av en ensamvarg. De övriga receptfria smärtstillande läkemedel (förutom ASA-liknande preparat) som vi ser i apotekshyllan idag tillhör en grupp som kallas NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska droger) och där finner vi kändisar som ibuprofen (Ipren) och diklofenak (Voltaren).

I Sverige säljs årligen ca 450 ton paracetamol vilket gör det till en av de mest förbrukade läkemedlen i vårt land.

Om man tittar till biverkningar så finns det inte några vanligt förekommande. Det man får se upp för att överskrida den rekommenderade dygnsdosen på 4 g/24 h. Detta kan detta leda till irreversibla skador (det vill säga skador som inte kan läka) på levern. Blandar du in alkohol i bilden så räcker det med en mycket längre dos innan levern tar skada. Man har även sett att regelbunden maxdos-användning av paracetamol leder till försämrade levervärden inom ett par dagar. Detta är inte irreversibelt, men USA:s läkemedelsmyndighet (FDA) såg såpass allvarigt på dessa resultat att de sänkte den rekommenderade dygnsdosen från 4 g till 3,25 g/24 h.

Graviditet och smärtstillande:

Enligt Läkemedelsverket (LMV) är paracetamol förstahandsval vid smärtlindring och feberdämpande för gravida. Detta eftersom både ASA och NSAIDs kan leda till spontan abort under första trimestern eller ge missbildningar i bland annat hjärta och njurar hos det ofödda barnet (se rapport här). Men läkemedelsbehandling av paracetamol under graviditeten är inte riktigt så riskfritt som man skulle tro.

STOPP

Nu inser jag att det finns en viss risk att den här texten kan skapa viss oro. Dels hos de som är gravida för tillfället, men även hos de som har små barn och undrar om deras läkemedelsanvändning kan påverkat sitt barn på ett negativt sätt. Det är inte min mening på något sätt att vara skrämmande, dömande, utan enbart upplysande. Läkemedel tillhör på något sätt våra liv på ett eller annat sätt. Användandet av det och hur det eventuellt påverkar våra barn är liksom bara en av de många ting som ger oss dåligt samvete som föräldrar.

Dosfrågan

Det vi alla behöver förstå är att alla läkemedels verkan och biverkan är dosberoende. Alltså är riskerna mycket låga när en tar en tablett vid något enstaka tillfälle. Riskerna för biverkningar och allvarliga biverkingar ökar med hur mycket man tar i taget och om man äter läkemedel under en längre period. När det gäller paracetamol kommer jag att ge några exempel lite längre fram om vad det innebär att vara högkonsument.

Fortsätt läs!

Vidare måste jag be er som läser vidare att läsa allt jag skriver och inte sluta halvvägs och dra förhastade slutsatser.

Då fortsätter vi: Under slutet av 2013 publicerades ett par studier som fick mycket uppmärksamhet i såväl media som hos läkemedelsmyndigheter. LMV skrev följande i början av 2014:

Studieresultaten har inte bedömts motivera några omedelbara ändringar i rekommendationer för smärtstillande medel till gravida men är av sådan dignitet att frågan lyftes till den europeiska läkemedelsmyndighetens biverkningskommitté, PRAC, för fördjupad analys och för ett ställningstagande till om nuvarande rekommendationer behövde
ändras. Resultaten av denna utvärdering är ännu inte klar. Forskningsresultaten ger i dagsläget inte anledning till ändring av gällande rekommendationer avseende smärtlindrande farmaka under graviditet.

Vad kan vi dra för slutsatser?

Studierna som det hänvisas till är två danska studier varav en av dem är en kohortstudie utförd på ca 40 000 barn i Danmark. Man undersökte syskonpar och undersökte skillnader i deras neurologiska mognad vid tre års ålder beroende på hur mycket paracetamol deras gravida mamma åt, i vilket utsträckning (alltså dosfrågan) och under vilken period av graviditeten. Studiens resultat pekar på att barn till mödrar som tog paracetamol i 28 dagar eller mer under graviditeten var inte lika välutvecklade vid treårsåldern jämfört med barn vars moder ätit paracetamol i 1-27 dagar. Vidare fanns  antydningar till att risken för att utveckla ADHD eller ADHD-liknande syndrom var högre om modern åt paracetamol under andra och tredje trimestern.

PRAC gjorde sin utvärdering av dessa och skrev en rapport i februari 2015.

Deras utlåtande ledde till status quo med enbart en uppmaning att vara försiktig:

The current guidance that paracetamol can be used during pregnancy if clinically needed remains valid, however, as with any medicine, it should be used at the lowest effective dose for the shortest possible time.

Vad drar vi för slutsatser av detta då? Hur mycket vågar vi ta? Har du huvudvärk under graviditeten någon gång då och då (typ en gång varannan vecka) så är det klart att du ska ta en huvudvärkstablett (alltså då paracetamol, inget annat). Men innan du vänder dig till farmaka så börja med att uteslut andra orsaker. Dricka ett glas vatten, se till att vara utvilad, stressa inte, undvik buller och så vidare. Låt inte tabletter vara ditt första val.

Barn och smärtlindring samt febernedsättande:

Alla som har barn har varit med om känslan när ens barn blivit sjuk och febern stiger. Vi frågar oss: Är det okej att bara låta det vara? Hur högt är högt? Borde vi ringa 1177? Borde vi in till akuten? I de flesta fall tar föräldrarna ett stolpiller (alltså en tablett som går upp i rumpan) med paracetamol (typ 125 mg eller så beroende på barnets vikt) ger det till barnet och febern går därefter ner. När febern gått ner är allt frid och fröjd tills febern börjar stiga igen och så småningom är det dags för en ny dos. Jag ser ett par problem med detta:

1) Feber under 41 C är inte farligt (undantag barn under 3 eller 6 mån som har feber över 38 resp 39 C)

Feber är kroppens naturliga svar på infektion och gör så att immunförsvaret kan hantera infektionen mer effektivt. Det är mycket viktigare att du ser till ditt barns allmänna tillstånd. Enda anledningen till att ge feberdämpande är om ditt barn inte dricker något eller inte kan sova på grund av smärtan/febern. Här beror det så klart hur gammal barnet är, men ett äldre barn (alltså över 1 år) klarar sig utan mat i någon dag om den bara får vätska med näring, typ juice, soppa, mjölk osv.

2) Vad döljs bakom?

Som jag nämnde ovan så ska barn under 3 månader inte ha feber över 38 C. Detta beror på att hög feber hos spädbarn kan tyda på en allvarlig bakteriell infektion. I dessa fall så kan användandet av febernedsättande dölja den febern som skulle kommit. Använd inte läkemedel till barn under 6 månader utan att först kontaktat vården!

3) På senare tid har det dykt upp olika studier som visar på:

• Liknande neurogena störningar som eventuellt orsakar ADHD hos barn vid hög användning av paracetamol under det första levnadsåret
• Hormonstörande effekt som är mer potent än Bisfenol-A (BPA).
• Möjliga samband mellan paracetamol och astma
• Sämre effekt av vaccin
Dock är det inga studier som har tillräckligt signifikanta resultat så att de kan stå för sig själv och orsaka en ändrad rekommendation från myndigheten. Det behövs mer forskning! Men det är bland annat dessa resultatet som leder oss till slutsatsen att vi vill vara förhållandevis restriktiva med paracetamol till våra barn.

I det stora hela så mår ditt barn inte så himla dåligt av att ha feber. Det är en del av livet. Att vara sjuk innebär ju också att man får bli ompysslad och det är faktiskt värt något. Men använder du läkemedel för att ditt barn ska må bättre och den önskade effekten uteblir ska ni söka vård.

Tillägg kring alternativen:

Paracetamol är ett av de äldsta läkemedlen på marknaden för smärta (ASA är så klart undantaget). Det är också det rekommenderade smärtstillande preparatet för gravida idag. Det är det läkemedel som de flesta ger sina barn. När det gäller barn över 6 månader så finns alternativ, främst ibuprofen (Ipren) och som man kan övergå till eller alternera med. Vi vet inte om detta är ett säkrare alternativ då ibuprofen inte funnits lika länge. Det har inte heller använts i barnsjukvård i lika stor omfattning som paracetamol. Därför saknas tillräcklig data för att utröna långtidseffekter eller andra biverkningar. Detta innebär inte att vi ska vara rädda för och undvika allt som är nytt. Nyare läkemedel genomgår mycket mer rigorösa utvärderingar innan det släpps på marknaden. Ett tag sas att ibuprofen vad ett bättre alternativ till paracetamol då den dels har en bättre antiinflammatorisk effekt. Den saknade också den farliga leversviktsrisken som paracetamol har. Tyvärr har nya studier påvisat att ibuprofen kan vara minst lika farligt för levern som paracetamol vid överdosering. Men läser du bipackssedeln och följer de rekomenderade doserna ska du inte vara orolig.

Summering:

Jag kan egentligen inte summera det bättre än på det vis både LMV och PRAC skriver. Att paracetamol till gravida och barn ska användas med försiktighet och med måtta. Överväg ditt användande och se till att du brukar läkemedel och inte missbrukar det.

Slutsats i familjen Fernando:

Vi ger barnen febernedsättande om de har HÖG feber, alltså feber över 40 C. Vi ger smärtstillande om de har ont så att de inte kan sova eller inte vill äta under en längre tid. Vi växar alvedon och ipren för att sprida ut riskerna något och försöker annars att se feberepisoder som något lite positivt. De sover mer och blir rätt så mysiga!

Familjen Fernando

farmakologi, läkemedel

Läkemedel och barn – del 2 – solskydd

Läkemedel och barn – del 2 – solskydd

Hur skyddar man barnen mot solen bäst?

Trots rubriken handlar det här blogginlägget inte bara om barn. Ska jag vara ärlig så handlar det inte riktigt om läkemedel heller. Men det handlar i alla fall om något som vi alla utsätter oss och våra barn för på ett eller annat sätt: Solen och solskydd.

Introduktion – Solen och UV-strålning:

Solens ljus är en förutsättning för liv på jorden. Förutom det synliga ljuset så alstrar och skickar solen ut en mängd annan strålning. Större del av den skadliga strålingen fångas upp av atmosfären eller jordens magnetiska fält. Det finns strålning som når oss ändå. Strax under våglängden för det synliga ljuset hittar vi ultraviolett (UV) strålning, mellan 100 – 400 nm(se till vänster i bilden nedan). Dessa delas i sin tur upp i tre delar: UVA, UVB och UVC. UVC strålningen är såpass kortvågig att den i stort sett absorberas helt av ozonlagret.

Ozonlagret

UVB-strålningen dämpas visserligen också av ozonlagret men en viss del når ändå ner till oss. Men vår hud är en bra barriär som har som syfte att skydda de inre organen. UVB- strålningen når inte längre än till skinnets yttre lager (epitelet). Skadan som denna energitäta strålning orsakar är de flesta bekanta med: solbränna.

UVA-strålningen tar sig dock lätt förbi ozonlagret och tränger djupare ner i skinnet. Där stimulerar den melanocyterna att producera mer melanin och därför blir vi brunare av att exponeras av solen.

Det är mestadels UVA-strålning som avges från solarielysrör. Vad för skada långvarig exponering till UVA-strålning ger är ännu inte helt kartlagt. Den sammanlagda bilden är att det är långt ifrån säkert (mer om detta längre ner).

En vanlig missuppfattning kring solens strålar är att man inte bränner sig så mycket om inte solen värmer huden. Detta har inget samband då det är solens infraröda strålning (alltså till höger om det synliga ljuset på bilden ovan) som ger värme. Där emot är all strålning som solen avger proportionerligt mot solens vinkel mot jorden (dvs mer strålning ju högre solen står).
Vår exponering till solens strålar varierar beroende på var vi befinner oss på jorden och när på året. Ju närmare ekvatorn desto högre UV-index och UV-index är även högre under sommarmånaderna jämfört med vinterhalvåret. Andra faktorer så som ozonlagrets tjocklek och höjd över havsnivå spelar också roll.

Cancertyper 

Det finns tre typer av hudcancer associerade till exponering till solljus. Därmed påstår jag inte att solljus är orsaken till samtliga fall av dessa cancertyper. Som de flesta typer av cancer finns det många riskfaktorer som spelar in, så som genuppsättning, kost, kroppssammansättning och kemikalieexponering.

Basalcellscancer (basaliom) och skivepitelcancer är de absolut vanligaste typerna med 40 000 respektive 6 000 förekommande fall varje år i Sverige. Båda dessa cancertyper anses i de flesta fall som godartade (benigna) vilket innebär att de inte växer särskilt fort eller sprider sig bortom ursprungsplatsen. Den tredje typen är av naturliga själv den cancerformen som de flesta känner igen, malignt (elakartad) melanom. Årligen konstateras drygt 3 000 nya fall och det dör fler i malignt melanom per år än i trafiken (cirka 600 år 2012). År 2012 var antalet fall av malignt melanom drygt 1 700 fler än år 2000. Detta är en ökning med drygt 100 procent (Miljömålsportalen, 2014) och ökningen fortsätter än idag då för många personer saknar vederbörlig respekt för solen och dess skadliga effekt.

UV-strålning beräknas orsaka 80–90 procent av all hudcancer [1], vilket bör vara anledning nog för oss alla att vara försiktiga när vi vistas utomhus i soligt väder.

Risker med tidig exponering:

Tidigare har man pratat mycket om att det är särskilt viktigt att skydda barn upp till 11 års ålder från att bränna sig då detta skulle öka risken med 50 % att drabbas av malignt melanom i vuxen ålder [2]. På senare år och i större, så kallade meta-studier, visar resultaten istället på att regelbunden solexponering och solbrännor spelar störst roll i utvecklingen av malignt melanom [3]. Risken till att utveckla malignt melanom ökar alltså ju mer vi bränner oss genom livet [4], men därför är det kanske ännu viktigare att etablera sunda vanor kring vistelse i solen hos våra barn medan de är unga.

Hudtyper, SPF och solskydd 

Vi har alla olika hudtoner och reagerar olika på solexponering. Hudtyperna är uppdelade på på hur lätt man bränner sig respektive hur lätt man blir solbrun. De fyra kategorier som man bestämt sig för är följande:

• Hudtyp I – blir alltid röd, aldrig brun
• Hudtyp II – blir ofta röd, sällan brun
• Hudtyp III – blir sällan röd, ofta brun
• Hudtyp IV – blir alltid brun, aldrig röd

Såklart så finns det mellanting, men vitsen med kategorierna är att man ska bli medveten om hur man reagerar på solljus och ta rätt förebyggande åtgärder för att skydda sig från att bränna sig. Framför allt personer som tillhör hudtyp I och II måste se till att skydda sig då de annars löper hög risk att drabbas av malignt melanom eller någon annan hudcancertyp.

SPF 

Sun protecting factor, eller SPF som det oftast förkortas, är den enhet som används bland solskyddande produkter för att det ska finnas ett jämförbart mått på skydd mot solbränna (UVB). Teoretiskt så fungerar det så här: Om man normalt bränner sig efter 5 minuter mitt på dagen så kommer det ta 50 minuter till dess att man bränner sig med SPF 10 och 150 minuter om man använder SPF 30. Nedan ser ni en tabell som visar den teoretiska mängden UVB strålningen som släpps förbi vid olika SPF.

Sun(burn) protection factor (SPF): 
SPF 2 – 50%
SPF 4 – 25%
SPF 10 – 10%
SPF 15 – 6%
SPF 30 – 3%
SPF 60 – 1,5%

Som ni förstår så är det inte riktigt så enkelt att hitta, köpa och smörja in med SPF 100 för att kunna vara ute i solen hela dagen och anse sig riskfri. I en studie som Procter & Gamble utförde på uppdrag av FDA (=amerikanska läkemedelsverket) visade det att det faktiska SPF på olika produkter kunde skilja sig mycket från det skyltade värdet. Produkter som angav SPF 100 kunde i verkligheten ha en effekt så lågt som 32. Detta gällde framför allt produkter i det högre SPF-området (SPF > 50).

Vid SPF 50 är skyddet 98 % av UVB-strålningen och SPF 100 halverar genomsläppet och vi skyddas till 99 %.  Mängden kemikalier som man tillsätter för att nå detta höga SPF-värde innebär dock att de flesta myndigheter har lagstiftat bort de högre SPF-talen. I Australien är högsta tillåtna SPF 30; Europa och Japan har satt maxnivån till SPF 50; och i USA och Kanada är det förbjudet att etikettera med något högre än ”50+”.

Allmänna rekommendationerna

De allmänna rekommendationerna är att  använda produkter med SPF 30. Detta då det anses att solkrämer med högre SPF än så leder till en falsk trygghet och tendenser att vistas ute i solen mer än man borde. Även om produkten anger att den skyddar mot UVA-strålning (antingen att det står UVA+UVB eller bredspektrum) så släpps ändå ca 60 % av UVA-strålningen förbi vilket i det långa loppet kan leda till skador och sjukdom. Långvarig UVA-exponering leder även till att huden åldras snabbare och blir rynkig.

För att komplicera det hela ytterligare så är vi, brukarna av solkräm, generellt dåliga på att applicera solkräm. Det är sällan som folk tar så mycket solskydd som tillverkarna rekommenderar för att uppnå den SPF som det står på flaskan. I flertalet studier har det påvisats att användaren applicerar enbart mellan en femtedel till en fjärdedel av den rekommenderade mängden solkräm. Räknar man på hur mycket UVB-skydd 25 % av SPF 30 ger så hamnar så lågt som SPF 2,3. I verkliga livet går alltså många omkring på stranden med mindre skydd än vad en tunn vit t-shirt har (vilket ligger runt SPF 5).

Något mer att tänka på:

Till det hela bör man även ta i beaktning eventuella långtidsrisker av alla de kemikalier som finns i solkrämerna. Dels finns de individer som är överkänsliga mot vissa ämnen i solkrämer (exempelvis parabener) och dels finns det ämnen som kan vara hormonstörande (exv. oxybenson) eller är såpass små, så kallade nanopartiklar, att de tränger längre in i huden än det är tänkt och dess eventuella effekter är ännu okända. En mer komplett lista på aktiva ingredienser och dess eventuella skadliga effekter (+ referens till litteraturen) hittar ni HÄR.

Som tur var är ändå huden en mycket bra barriär och begränsar skadorna som dessa kemikalier kan åstadkomma. Därför måste jag höja ett varningens finger till användandet av solsprayer. Dessa produkter underlättar förvisso spridning och applikation men aerosolen/dimman som bildas när man sprayar gör så att en del av solkrämen lätt hamnar inne i lungan på den som smörjer in sig och de runt omkring. Det finns forskningsrön som fastslagit att de vanligaste aktiva substanserna i solkräm leder till en lätt inflammation i lungan. Långtidseffekterna är dock inte utredda men ända har FDA, sedan juli 2014, satt en stark rekommendation till sina medborgare att inte använda solsprayer på eller i närheten av barn alls.

Detta med D-vitamin:

En sista sak som jag vill nämna är att det finns ett samband mellan hög användning av solkräm och D-vitamin brist. Vitamin D bildas i vår kropp när vi utsätts för solljus men vi kan även tillgodose oss den genom att äta exempelvis fet fisk och ägg. Vitamin D finns även tillsatt i lätt- och mellanmjölk. För växande barn är D-vitamin mycket viktigt då det spelar en central roll i skelettets uppbyggnad. Även hos vuxna är det viktigt och i solfattiga länder som Sverige är detta ett hett forskningsämne idag då de flesta av oss lider av ett underskott på D-vitamin, särskilt under vinterhalvåret.

Det är inte värt att köpa en solkräm med högre SPF än 30 då:

• Det har en marginellt högre effekt
• Det kostar mycket mer
• Det är mer kemikalier i en flaska med högre SPF och det är en onödig risk

Att vara ”snygg och brun” är ett förlegat begrepp som vi ska lämna bakom oss.

Tycker du ändå om att vistas i solen så över dina solskyddsvanor, framförallt i sommartid och när du är utomlands. Undvik att bränna dig genom att:

• Inte vara utomhus i direkt solljus mellan klockan 10 och 14 då UVI är som högst
• Använd en bredspektrum och vattenfast solkräm med SPF 30, återapplicera varannan timma och ännu oftare om du svettas mycket eller vistas i vatten.
• Var inte ute i direkt solljus under långa perioder. Går in under skugga och låt huden få ta pauser
• Använd helst kläder och solhatt vid UVI över 7
• Om ni ska vara på stranden en hel dag med barnen så se till att de har en soldräkt och sol hatt på sig.

Hemskt bra sida som ger alla tips på hur du håller dig säker i solen finns HÄR.

Referenser:

[1] Asp et al., 2007; Socialstyrelsen & Karolinska institutet., 2009
[2] Quatrano NA, Dinulos JG. Current principles of sunscreen use in children. Curr Opin Pediatr. 2013;25(1):122-129.
[3] Gardini S et al, Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: II. Sun exposure, European Journal of Cancer, January 2005, Vol.41(1):45–60
[4] Leslie K et al, Sunburns and Risk of Cutaneous Melanoma: Does Age Matter? A Comprehensive Meta-Analysis, Annals of Epidemiology, August 2008, Vol.18(8):614–627

Familjen Fernando

farmakologi, läkemedel