Ska man inte laga rectovaginala fascian?

Ska man inte laga rectovaginala fascian? Jag har tidigare skrivit ett inlägg om den rectovaginala fascian och flera inlägg om rectocele här på bloggen. Här hittar du några av dem:

Skada på rectovaginala fascian

Är rectocele en förlossningsskada

I samband med detta fick jag kritik för att det upplevdes som att jag säger att skador på rectovaginala fascian inte bör lagas. Det här är ett oerhört komplicerat anatomiskt ämne, och jag inser att jag behöver ta detta ytterligare ett varv. Jag tror att skillnaden ligger i hur vi tolkar begreppet ”defekt”. För naturligtvis håller jag med om att en skada som uppstår vid en vaginal förlossning bör hittas och repareras i samband med förlossningen.

En defekt är ett begrepp som kan bli något av en ”slasktratt” i medicinska sammanhang. En ”defekt” innebär att något inte är optimalt, något saknas i form och eller funktion. En imperfektion, om man så säger. En defekt kan alltså vara en skada, men det kan också vara ”bara” en uttöjning av bakre slidväggen. En  defekt jämfört med hur vävnaderna ser ut i optimala fall.

Rectocele till följd av missade skador

Vid en vaginal bristning som engagerar hela slidans bakvägg kan man ofta hitta skador både i mellangårdens muskler, de djupa musklerna som hör till levator ani och den rectovaginala fascian. Finns det en bristning och en skada ska den lagas. Om den inte lagas leder det ofta till en utveckling av rectocele och svårigheter att tömma tarmen.

Kalla inte utsträckning för skada

Slidans alla väggar och vävnader är utsträckta efter en vaginal förlossning. Alltså helt enormt uttöjda. Det finns inga andra vävnader i kroppen som kan sträckas ut så mycket. Kort efter en vaginal förlossning brukar musklerna heller inte kännas som muskler, utan mer som en slags konsistens. Stödjevävnaderna lika så. Det är OTROLIGT många som har en utsträckning av den rectovaginala fascian efter en förlossning. Dess funktion och form kommer då vara avvikande, en slags defekt. Defekt jämfört med hur vävnaderna såg ut innan graviditet och förlossning.  

Och det är här jag menar att man inte in bör gå och skära bort överflödig vävnad och tighta till några slidväggar, innan man vet hur saker och ting återhämtar sig. För de allra flesta återhämtar sig faktiskt utan att ha några symtom. För vissa kommer utsträckningen vara kvar, även när alla muskler och all stödjevävnad faktiskt är intakt. Orsaken till att utsträckningen kan vara kvar kan förstås vara missade skador, och då behöver dessa åtgärdas tillsammans med rectocele. Men det finns faktiskt rectocele, även i frånvaro av skador. Då kommer man kanske ändå hamna i att operera rectocelen och ”defekten” som finns. Utan att det faktiskt föreligger en skada.

Kalla inte skador för utsträckning

Här har jag då förstått att argumentationen tillbaks till mig blir att vi ännu vet för lite, att alla dessa som vi påstår att har ”bara utsträckningsdefekter” nog kanske egentligen har skador? Och alla gånger finns det sådana. Att individer går omkring med skador och funktionsnedsättningar efter förlossning i många år är mer regel än undantag fortfarande. I mitt arbete remitterar jag minst en person vidare till bedömning av gynkirurg varje dag, eftersom det vid undersökning finns tydliga misstankar om missade eller defektläkta skador. Men, jag träffar också regelbundet personer som har rectocele utan att ha några andra skador. Och som blivit väl undersökta av kompetenta läkare, det är inte bara jag som hittar på.

Förekomsten rectocele

Förekomsten av rectocele är i olika studier 20-80% i en generell befolkning. Storleken på rectocelen korrelerar heller inte med funktionsnedsättningen i alla fall. Jag skriver inte det här för att förminska den som har stora besvär av sin rectocele. Mitt önskemål är att alla som behöver ska få hjälp, naturligtvis! Besvärsgivande rectocele drabbar främst kvinnor som fött barn vaginalt, och hör ihop med förlossningsskador. De kanske däremot inte ger symtom förrän ålder, muskelmasseförlust och hormonbalansen efter klimakteriet gör att det börjar märkas.

Har typ alla en rectocele?

Samtidigt börjar det komma allt mer forskning som pekar på att rectocele också kan vara en del av att människokroppen liksom inte är ofelbar. I en studie på friska, unga oförlösta kvinnor utan symtom kunde man se att 17 av 21 kvinnor hade små eller medelstora rectocele. I en annan studie kunde man se att 12 % av unga ogravida friska kvinnor hade rectocele. Att det skiljer sig så tror jag handlar om hur undersökningsgrupperna ser ut. I den studien där 17 av 21 hade rectocele var förekomsten av både övervikt och förstoppning generellt hög, två saker som också är kända riskfaktorer för rectocele.

Don för person

När jag säger det här vet jag att jag igen kommer bli anklagad för att normalisera ett sjukdomstillstånd. Det är inte det jag menar! Jag menar inte heller att vaginala förlossningar inte är den största riskfaktorn! Folk som har besvär ska få hjälp. Jag tror att de flesta av er vet att jag ägnar typ hela min vakna tid åt att kämpa för att vården för kvinnor med besvär ska bli bättre. Men det jag menar är att en skada är en skada, en defekt är inte alltid nödvändigtvis en skada och alla som har en anatomisk rectocele ska inte opereras. En operation kommer innebära risker, ovanliga kanske, men ändå. Har man inga besvär bör man heller inte skapa besvär.

Referenser/ Vidare läsning

• Pelvic Organ Prolapse
• Prevalence of rectocele in young nulliparous women
• Defecography in normal volunteers: results and implications
• The symptom of vaginal bulging in nulliparous women aged 25–64 years: a national cohort study
• Pelvic Floor Dysfunction in Nulliparous Women: A Comparison with Parous Women