Pundendussmärta

Kan pundendussmärta finnas om man haft långvarig infektion/inflammation från urinvägarna? Kan de ge upphov till smärta vid tarmtömning?

Läsarfråga

Den här frågan kräver ett ordentligt svar och jag tar därför tillfället och skriver lite mer om just pundendussmärta

Pundendusnerven kommer ut från ryggraden bland de allra sista nerverna och går igenom korsbenet och tar en sväng genom bäckenet och landar sedan mot genitalierna. Den delar sig även i mindre grenar. Besvär från en nerv kan upplevas som kliande, brännande, domnande, pirrande, skärande och smärta från just denna nerv känns i genitalieområdet och kan förvärras av sittande.

Hur uppstår pundendusproblem?

Besvär med denna nerv kan uppstå vid komplicerade förlossningar, kring ärrvävnad efter kirurgi i området eller på grund av andra sorters olyckor/skador. De flesta andra nervsmärtor uppstår i samband med en inklämning eller tillklämning av nerven. Vi kan jämföra med ischiassmärta som uppstår vid ett diskbråck. Då är det nerven som heter ischiasnerven som blir tillklämd av ett bråck i en disk i ryggen. Resultatet kan bli tandvärksliknande smärta som sticker ner i benet ända ner till foten.

Pundendusnerven kan bli tillklämd till i ”Alcocks kanal”, en anatomisk struktur i bäckenet där det passerar blodkärl och nerven genom en öppning i stödjevävnaden kring muskeln ”obturator internus” inuti sittbenet. Tillklämningen av nerven kan ske vid vaginal förlossning, hos cyklister eller ryttare, vid trauma mot bäckenet, vid cancer (väldigt ovanligt) eller efter kirurgi. Hos vissa räcker det dock att vara långvarigt förstoppad och lägga väldigt mycket tryck på området vid kraftig krystning regelbundet.

Vad är symtomen på pundendussmärta?

• Smärta i penis, pung, blygdläppar, mellangård eller anus
• Besvären blir värre om du har tighta underkläder eller kläder
• Enkelsidig smärta (det är väldigt osannolikt att ha smärta från både höger och vänster sidas nerv samtidigt)
• Smärtan blir värre vid sittande
• Smärtan känns brännande, domnande, pirrande eller djupt molande
• Om du är man kan du ha smärta vid utlösning
• Blåsan och tarmen kan påverkas på olika sätt, se mer nedan.

 Pundendusneuralgi

Ett krav för att kunna diagnostisera ”smärta från pundendusnerven” är att du har nervsmärta i hela området som nerven förser med känsel på ena sidan av kroppen, utan utstrålning till andra områden. Smärtan blir värre vid sittande, lättas av stående och försvinner vid sittande på toaletten (pga avsaknad av tryck). Andra symtom kan finnas – svårigheter att börja kissa, tät kissnödighet, förstoppning, smärta vid tarmtömning och minskad känsel vid tarmfyllnad och minskad sexuell känsel.

Pundendusnerven och urintrubbel

Pundendusnerven försörjer könsorganen med känsel och motorik och styr också urinblåsans och tarmens sfinktermuskler. Den här nerven är aktiv vid blås- och tarmtömning på så sätt att den skapar avslappning av rätt muskler i rätt tid. På så sätt kan ett problem med denna nerv påverka blåstömning till det sämre. Det främsta symtomet vid pundedusproblematik är smärta, men besvär från urinblåsan kan komma som ett sekundärt symtom. Pundenusnerven verkar inte vara involverad i inkontinensproblematik i någon större utsträckning.

Pundendusnerven och interstitiell cystit

Interstitiell cystit är ett smärttillstånd av okänt ursprung med symtom så som smärta i urinvägar och genitalområdet som på många sätt överlappar symtomen vid pundendussmärta. De gemensamma symtomen kan vara smärta inuti bäckenet, nedsatt sexualfunktion och svårigheter att kissa. Individer med pundenduspåverkan har svårt att bajsa och har symtom som förvärras av sittande. Interstitiell cystit är också mer central eller återfinns lika mycket på båda sidor, det gör inte pundenudsnervsmärta.

Undersökning

Det finns mer avancerade nervtester som görs av läkare med bedövning osv. Den fysioterapeutiska under sökningen är enklare men då också mindre specifik. Hos individer med kvinnlig anatomi kan man via vagina trycka på pundendusnerven vid sacrospinalligamentet och utföra ett ”Tinells tecken”-test, det vill säga trumma lite lätt på nerven och utvärdera svaret. Domningar eller stickningar längs med pundendusnervens utbredning tyder på nervinblandning.

Liknande diagnoser

En närbelägen nerv är ”genitofemoralnerven” och om denna är påverkad kan smärta kännas ljumskområdet och ner mot framsida låret även in mot genitalieområdet.  Den vanligaste orsaken som jag som fysioterapeut möter till underlivssmärtor är dock kramptillstånd i bäckenbotten, krampen kan kännas molande men också ibland skärande och skarp. Smärtan kan finnas över ett större eller mindre område. En svullnad eller kraftig volymökning av en djup rumpmuskel vid namn piriformis kan orsaka att ischiasnerven blir klämd inne i rumpan. Smärtorna då är djupa i skinkan och kan stråla upp mot ryggen eller ner i benet. Det här är en diagnos som det finns visst tvivel kring om ens finns och det finns ingen enighet kring diagnoskriterier. Vid piriformissyndrom blir smärtan värre vid gående eller sittande med böjda höfter som vid sittande i bil.

Behandling av pundendussmärta

Till en början ska du undvika de saker som försämrar din smärta. Pausa cykling, ridning, sittande på hårda stolar och håll avföringen mjuk och ”lättbajsad”. Testa att smärtlindra med vanliga receptfria läkemedel. Om dessa egenvårdsråd inte fungerar bör du uppsöka läkare.

Det finns läkemedel som hjälper bättre mot nervsmärta som du kan få utskrivet via läkare på vårdcentralen.

Man kan testa att sätta en ”nervblockad” för att se om du blir smärtfri när nerven tas tillfälligt ur funktion. Om det framstår som tydligt att det är just från nerven smärtan kommer kan man spruta in smärtlindring och ibland kortison i nerven för att lindra symtomen. Jag vet i ärlighetens namn inte hur tillgängligt detta är i Sverige. Det finns också andra alternativ för behandling hos läkare, som du bäst får information kring om du kämpar dig vidare i sjukvårdssystemet.

Kramp i bäckenbottenmusklerna är väldigt vanligt vid smärtor i underlivs/bäckenregionen, antingen som orsak till eller effekt av smärtan. Att behandla eventuella överspänningstendenser i bäckenbotten brukar vara viktigt. Om inte fysioterapi räcker för detta brukar botoxinjektioner funka bra. Det vi fysioterapeiter kan erbjuda förutom hjälp med överspänning i bäckenbotten är smärtlindring via TENS eller akupunktur, avslappningsövningar, träning och så vidare.

Den vetenskapliga grunden för akupunktur är kontroversiell. Det mesta tyder på att effekten främst beror på placebo. När det ger effekt är den kortvarig. Det finns otillräckliga bevis för att stödja användning av akupunktur jämfört med andra medicinska behandlingar och akupunktur är inte bättre än annan behandling på lång sikt.

Tillbaka till frågan

Kan påverkan på pudendus nerven finnas om man haft långvarig infektion/inflammation från urinvägarna? Kan de ge upphov till smärta vid tarmtömning?

Läsarfrågan

Det är jättesvårt att svara på hur det är just för frågeställaren, men så här tänker jag:

Långvarig sjuklighet i urinvägarna borde inte kunna skapa pundendusproblem, annat än om det finns en ganska massiv svullnad som kan trycka mot nerven. Det anatomiska avståndet är dock så pass stort att jag ser det som icke-troligt att det finns en sådan koppling. Däremot förstår jag det som att det kan finnas en påverkan som är tvärt om – att pundendusnerven kan höra ihop med svårigheter att tömma blåsan och smärta att tömma tarmen.

Det som däremot också kan finnas är en sensitisering, alltså att smärta och besvär i området gör nervsystemet lätt-triggat för annan smärta. Här kan du läsa mer om detta:

Bäckenbotten, uretrit och interstitiell cystit

Sensitisering och långvarig smärta

Referenser

Voiding Dysfunction Associated with Pudendal Nerve Entrapment

Bladder Pain Syndome/Interstitial Cystitis due to Pudendal Nerve Compression: Described in 1915—A Reminder for Treating Pelvic Pain a Century Later

REKLAM/TIPS

Kursen “Bli fri från smärta och överspänning” är en webbkurs på 6 månader som riktar sig till dig med smärtor och besvär i bäckenbottenområdet . Läs mer här: Webbkurser