Olika tekniker för att minska genital hiatus

Dagens inlägg är det sista i inläggsserien om genital hiatus, och detta inlägg handlar om olika tekniker för att minska genital hiatus. Jag har naturligtvis inte läst exakt allt som finns publicerat om ämnet. Det finns säkert saker jag missat. Kom gärna med tillägg i kommentarsfältet.

Bilateral plikation av puborektalis

Ett sätt är att försöka återställa anatomin och minska vidden på vagina genom att sy i puborektalis(1). Man har testat att sy på båda sidorna av puborektalismuskeln (som är en del av levator ani) för att liksom förkorta dem för att minska den totala storleken på hiatus. Det här är en studie på 69 individer och man lyckades minska den gentiala hiatusen till i snitt 31 mm efter sex veckor och 35 mm efter 6 och 12 månader. I snitt hade de opererade individerna 65,5 mm innan operationen. Under hälften av individerna var sexuellt aktiva innan operationen och 18, 5 % av dem uppgav i att penetrerande sex kändes tillfredställande efteråt. 88 % av de opererade uppgav symtomförbättring.

Man gjorde så att man öppnade längs med hymen och letade sig in på djupet till puborektalismuskeln på båda sidor drog ihop dem och fick genom detta perinealkroppen närmare pubisbenet.

Det är lite svårt att tolka den här studien för hos 97,11% gjorde man också något helt annat ingrepp (cystocele, rectocele, satte in nät för framfall eller slyngor för inkontinens) Bara en patient hade inget annat ingrepp gjort än den som artikeln handlar om. Långtidsuppföljningen efter 6 månader var 55 personer (av 69) och efter 12 månader kunde man följa upp 40 personer. Långtidsuppföljningen är alltså gjord på väldigt få.

Kolpoperinealplastik

En bakre kolporafi är ett ingrepp som görs för att åtgärda rectocele, och i en studie jag hittat har man kombinerat en bakre kolporafi med att laga defektläkning av muskler i mellangården(2). De opererade individerna hade ökad vidd i vagina och nedsatt känsel vid samlag. Detta är de två främsta symtomen på ökad hiatusvolym som nämns i studier. Vid uppföljning hade 94% av 53 personer en minskad vidd på vagina och 66 % upplevde förbättrade samlag. De flesta var nöjda (94 %), men uppföljningen var inte särskilt lång (6 månader).

Lagning av levatorskada

I en studie (3) man försökt minska hiatus i samband med att man också opererat framfall. Det är också en liten studie på 17 personer och man har använt mesh för att ”lappa” muskelbortfallet vid en levatorskada. 13 av 17 kvinnor var nöjda efter operationen, men 6 fick återfall av framfall, tre fick nytillkommen samlagssmärta och två fick så kallad ”mesh-erosion”, när själva lag-lappen börjat erodera igenom den kroppsegna vävnaden. Jag tycker verkligen inte att det låter särskilt lyckat. Här såg man dock en minskning av hiatusstorleken från 36,8 cm2 till 30,71 cm2. Här mäter man alltså inte bara avståndet, utan hela arealen i hiatusen. Effekten på minskning av återfall av framfall och minskning av hiatusvolymen var besviksam, enligt artikelförfattarna.

I de här studien mätte man volymen på hiatus medan individen gjorde en valsalva (hålla andan och öka buktrycket). Man gjorde den sista uppföljningen vid 24 månader efter ingreppet, och då kunde man alltså summera resultatet beskrivet ovan. Slutsatsen var att de fick tillfredställande resultat vad gällde både hiatusvolym och stöd för bäckenorganen hos bara tre patienter.

Bakre lagning och lagning av levatormusklerna

I en annan studie (4) opererade man 52 individer varav 31 led av anal inkontinens, urininkontinens, tarmtömningssvårigheter och eller samlagssmärta. Under operationen gjordes en ”bakre lagning” (vilket jag tolkar som en slags mellangårdsmuskel- eller sfinkterlagning) samt en lagning av levatormusklerna. De beskriver det som att de försökte laga puborektalis genom att sy ihop med övriga levatormuskler vid deras intakta fäste. I några fall uppger att de sydde i benhinnan. Benhinna i detta sammanhang är inte den i underbenet, utan en tunn bindvävshinna som omger skelettdelar. Den innehåller generellt mycket nerver, vilket gör att den vävnaden är oerhört smärtkänslig. Det här lyckas jag inte hitta någon annan beskrivning av. Benhinna, är ingen tjock vävnad, jag undrar överlag om den kan stå emot draget som uppstår i en muskel.

78 % återfick en normal funktion i puborektalis enligt artikeln, ”full restoration of normal puborectalis function”, men jag kan inte läsa ut vad de menar med det. De beskriver att muskeln återfår en kniprörelse på över 8 mm, men det är fortfarande under det normala (5). Jag kan heller inte se att de faktiskt har ett ”före”-värde på kniprörelsen. Det går, enligt min erfarenhet, heller inte att isolera kniprörelsen i puborektalis så tydligt från övriga muskler. Tjugoåtta personer upplevde lindring (helt eller delvis) vad gällde tarmtömningssvårigheter. I denna studie, som i de flesta andra, så har man alltså gjort flera andra olika sorters ingrepp under samma operation – så det är väldigt svårt att läsa ut vilka symtom som lindras av vilken del av ingreppet.

Bäckenbottenträning som behandling för minskning av hiatus

Det finns ingen tydlig forskningsgrund för tanken att bäckenbottenträning skulle kunna minska framfallsrisk och forskning just på bäckenbottenträning och hiatusvolym saknas. I teorin syftar bäckenbottenträning till hypertrofi, alltså att musklerna ska öka i volym. Man kan alltså tänka att en ”biffig” bäckenbotten kommer kunna fylla ut och minska hiatusvolymen. Problemet med detta är att muskler som gått sönder inte riktigt svarar på knipträning. Att träna sig till en tjockare muskel går så länge muskeln har ett ursprung och ett fäste som sitter där det ska. Vid en levatorskada saknas detta. Om muskeln bara är tunn, utsträckt och försvagad kan bäckenbottenträning ge god effekt på minskning av hiatusvolymen.

Något jag ofta förespråkar är träning så att omkringliggande muskler och de hela muskelfibrer som eventuellt finns kvar ska öka maximalt i storlek, styrka och funktion. Rent kliniskt tycker jag att det ofta ger goda resultat (utifrån ganska kassa förutsättningar), men vi har ingen egentlig forskning som stödjer detta.

Prolapsringar

Det har kommit några ganska nya studier som visat att den genitala hiatusen kan förändras av behandling med prolapsring. I en studie (7) kunde man se en genomsnittlig minskning från 4,8 cm till 4,1 cm hos individer efter bara två veckor. Testpersonerna var i snitt 62 år gamla, hade fött i snitt 3 barn och alla hade någon grad framfall.  Den största förändringen såg man i denna studie med ”gellhorn pessary”, det är den sorts prolapsstöd som ser lite ut som en napp. Efter tre månader avslutades studien och ungefär hälften av deltagarna valde att fortsätta med prolapsringen.

En hypotetisk förklaring till effekten kan vara att prolapsstödet minskar det nedåtgående trycket och att levatormuskulaturen på så sätt får en minskad belastning. I en annan studie (8) var deltagarna i snitt 64 år och hade framfall av olika grad och sort. 97 % fick en prolapsring och 3 % fick en ”gellhorn pessary”. Hos de deltagare som inte hade någon levatoravulsion minskade hiatusvolymen signifikant. Eventuellt är en möjlig slutsats att när belastningen av framfallet minskar kan puborektalis återfå mer funktion. Individer med levatorskador fick inte samma effekt på hiatusen som personer med intakta muskler. Detta tyder på att hiatusvidd-minskningen vid användning av prolapsring handlar om musklernas förmåga att dra ihop sig.

Vaginal rejuvenation

Vaginal rejuvenation handlar om mestadel kosmetiska ingrepp som rör sig inom en gråzon mellan estetik och funktion. Det kan handla om en ”vaginalplastik” för att snäva ihop vaginalkanalen. Det syftar inte till att återställa muskeldefekter utan är alltså bara en slags slemhinnekirurgi där syftet är åtsnävning. Ett problem med denna metod är att många som söker sig till plastikkirurgi för att få hjälp med åtsnävning egentligen har muskelskador eller framfall som också skulle behöva åtgärdas.

Det finns också vaginal rejuvenation genom laser eller stötvågor, oftast som behandling hos någon privatklinik. Någon har också uppmärksammat mig på någon slags hem-behandling man kan köpa. Det finns ingen vettig forskning som stöttar upp effekten av dessa. Det amerikanska läkemedelsverket FDA avråder från bruk av dylika produkter då det inte finns någon evidens som stöttar effekten och de har fått in flertalet rapporter om brännskador, ärrbildning, nytillkommen smärta eller förvärring av tidigare smärta. Det finns helt enkelt inget som tyder på att det här är en vettig, bra eller långsiktig behandling alls.

Olika tekniker för att minska genital hiatus

Det finns, som du kanske förstått, en del olika tekniker och ingen verkar sådär superduperlyckad och enkel. Att laga saker som går att laga och är uppenbart trasiga verkar vara det mest vinnande konceptet. Alltså att laga mellangårdsmuskler och försöka få till så mycket muskelmassa som möjligt genom träning av dessa, tror jag är en av de rimligaste åtgärderna som finns nu.

Referenser

  1. Bilateral plication of the puborectal muscles: A new surgical concept for treating vulvar widening
  2. Colpoperineoplasty in women with a sensation of a wide vagina
  3. Can levator avulsion be repaired surgically? A prospective surgical pilot study
  4. Levator ani and puborectalis muscle rupture: diagnosis and repair for perineal instability
  5. Evaluation of Female Pelvic-Floor Muscle Function and Strengt
  6. Is Physical Activity Good or Bad for the Female Pelvic Floor? A Narrative Review
  7. Effect of pessary use on genital hiatus measurements in women with pelvic organ prolap
  8. The effect of pessary treatment on puborectalis muscle function

Läs alla inlägg i serien:

Swishdonation
Om du upplevt att vår blogg varit dig till stor hjälp får du gärna donera! Använd i så fall QR-koden ovan eller Swisha till nummer 1236340384 med valfri summa.
Om du inte kan är det såklart lugnt, du kan istället visa tacksamhet genom att berätta om oss för dina vänner eller dela vår sida på sociala medier. Tack!

Previous

Next

2 Comments

  • Hej, tack för ännu ett intressant inlägg!

    Två frågor:

    1. Ang prolapsrings-studien; hade alltså hiatusen minskat som bestående effekt efter ringen (även när den var ute)? hade varit intressant med en långtidsuppföljning .

    2. Knipträning i väntan på mellangårdsrek( inga muskler i mellangården, ingen total levatoravulusion utan endast partiell).
    finns det någon vinning med knipträning för att öka muskelmassa (har ett starkt lyft men inget knip)?
    Här lätt att bli överspänd får då Jobba med avslappning, men är funderande på om beräknade effekten för att minska tyngdkänsla mm är tillräckligt för obehaget.

    Mvh

    • 1. Ingen långtidsuppföljning vad jag minns.
      2. Angående bäckenbottenträning innan operation brukar jag ge råd att inte bryta en välfungerande rutin, men man måste kanske inte försöka jobba upp en rutin om den inte finns/fungerar tveksamt. Då istället viktigare att jobba med avslappningsövningar. Och om man har svårt med motivation bör man liksom försöka spara det tills efteråt, för det är ju också då det verkligen behövs.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *

Integritets Preferens
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.