Levatorskada utan vaginal förlossning?

Kan man få en levatorskada utan vaginal förlossning?

Jag har aldrig sett några fall beskrivna i vetenskaplig litteratur där man beskriver muskelskador i bäckenbotten där det saknas ett faktiskt trauma mot bäckenbotten. Traumat sker oftast vid en vaginal födsel. I en studie läser jag om en levatorskada som uppkommit hos en man. Traumat i det fallet var att mannen blev klämd mellan marken och hästen som föll på hans bäcken/ljumske. Det här innebär dock inte att levator ani inte kan få nedsatt funktion ändå.

Vad är levator ani?

Levator ani är samlingsnamnet på det inre lagret av bäckenbotten.  Levatormusklerna är unika på så sätt att de är tvärstrimmiga skelettmuskler som har en ständig grundspänning. De är också blixtsnabba på att reagera på förändringar i kroppsläge och belastning, allt för att kunna hålla uppe och inne allt bukinnehåll som vilar på bäckenbotten. Levatormuskulaturen är hästskoformad och sitter fäst i bäckenbenet framtill och i svanskotan baktill.

Levator ani är en muskelgrupp som består av fler delar:

•                        Puborectalis ser på platta bilder ut som att den ligger i mitten av levatormusklerna, men den ligger tredimensionellt nedanför pobococcygeus i en trattform. Den löper från pubisbenet förbi ändtarmen och runt till andra sidan pubisbenet. Den samarbetar med ändtarmens stängningsmuskler genom ett drag framåt. När den spänner sig skapas en vinkel som stänger till tarmen en nivå högre upp än ringmusklerna.

•                        Pubococcygeus går också från pubisbenet men också bäckenets sidoväggar och sträcker sig hela vägen bak till svanskotan. Den här muskeln har  i sin tur flera mindre delar: Pubovaginalis, puboperinealis och puboanalis. I mellangården går puboperinealis och puboanalis ihop med stödjevävnad och de de ytligare musklerna i bäckenbotten.

•                        Iliococcygeus går från insidan av bäckenbenet och fäster in mot mitten via svanskotan

Levatormusklerna under graviditet

Levatormusklerna har vad vi liknar vid en ”häst-sko-form”, med en öppning eller en slits som släpper igenom urinrör och slida. Denna slits kallas hiatus, ett medicinsk ord som helt enkelt innebär ”öppning”. Levatorns hiatus breddas redan under graviditeten. Hur mycket den breddas beror på graviditetens vikt/tyngd, stödjevävnads-/muskelfunktion, genetik och hormoner.

Levatormusklerna under vaginal förlossning

En skada på levator ani kan ske då barnet passerar genom bäckenbotten och vagina.  Levator ani-muskulaturen sträcks ut till 3 gånger sin egen längd under en normal vaginal förlossning. Vanlig skelettmuskulatur får skador och bristningar vid utsträckning till sin dubbla längd, så därför är det ”logiskt” att levator ani får bristningar då den sträcks ut upp emot sin tredubbla längd. Trycket och draget på musklerna som omger vaginalöppningen blir ibland så högt att musklernas skadas. Skadan handlar om att hästskoformen blir vidare, och att den ena eller båda muskelsidorna lossnar från sitt fäste framme vid pubisbenet.

Levatormuskler efter en vaginal förlossning

Stödjevävnaden och musklerna får ett jättetrauma av en förlossning. Det är viktigt att veta att det som du känner första månaderna efter en förlossning är långt ifrån slutstadiet av återhämtning.

Det tryck som bebisens huvus orsakar inuti bäckenet under sin passage kan ge upphov till tillklämda nerver och kortvariga nervskador vilket gör att bäckenbottens muskler fungerar sämre under en tid. Detta brukar dock vara övergående inom några veckor till månader.

Det är inte bara musklerna som blir uttöjda vid en vaginal förlossning. Om stödjevävnaden i och kring bäckenbotten töjs länge och mycket kan orsaka en utsträckning som kroppen får reparera över längre tid. Förekomsten av buktande och svaga slidväggar kan alltså finnas även när alla muskler är hela.

Efter en vaginal förlossning är slitsen, hiatusen, väldigt mycket bredare än vanlig. Den återgår sedan successivt i bredd. Ett år efter en vaginal förlossning brukar bredden vara motsvarande den som ses efter ett kejsarsnitt.

En del av skadorna, främst mikroskadorna, kan läkas med tiden. En studie har funnit att levatorskador som fanns 3 månader postpartum hos 62 % inte fanns längre ett år efter förlossningen. De flesta uttänjning/överbelastingsbesvär läker också ut med tiden.

Vad är en funktionsnedsättning?

Levatormuskulaturen fungerar som en studsmatta eller som en hylla, som bäckenorganen vilar på. När vi ökar trycket inne i magen (hosta, nysning, skratt, lyft, hopp etc) kommer levatorplattan svara med att lyftas upp, så att den med extra säkerhet kan stänga till om kroppsöppningarna, trots att vi anstränger oss. När vi slappnar av denna muskel eller krystar kommer den istället anta en trattliknande form.

Om levatorn inte fungerar bra kommer den inte klara den ”armbrytning” som blir när trycket mot den ökar. Istället för att effektivt stänga till om kroppsöppningarna kommer slitsen i mitten av muskeln istället öka i bredd. I längden kan detta leda till utveckling av framfall. Och i det akuta läget kan effekten bli att urin- eller analläckage då inte tillstängningen blir tillräckligt effektiv.

Vid en levatorskada kan muskeln bli försvagad och ha nedsatt funktion. Det innebär troligen att du som lever med en kronisk nedsättning av levatorfunktionen kan känna av både nedsatt maximal kraft vid knip, men också nedsatt uthållighet vid belastning. När du kräver mycket av kroppen kan det alltså finnas en risk för att de musklerna som är intakta får jobba lite mer än vad som är optimalt. En del utvecklar överspänningsbesvär i de muskler som fungerar precis som de ska.

Levatormusklerna efter graviditet

En förstorad ”slits” i levatorns hästoskoform gör att det blir svårare för musklerna att stänga till och lyft upp bäckenbotten. Den funktionsnedsättningen kan komma oavsett om skadan skett i form av en akut muskelskada där muskeln lossat från benet, eller vid en överbelastnings/uttöjningsproblematik.

Vad är en skada?

Har jag inte en levatorskada då, ifall mina muskler är uttänjda och fungerar sämre än innan? Nej, det vi vanligtvis definierar som levatorskada är ett trauma mot delar av levator ani där den lossnar från sitt fäste i bäckenet.

Du kan ha nedsatt muskelfunktion, utsträckta muskler och ett försämrat stöd att hålla ihop och lyfta upp bäckenorganen mot tyngdlagen kortvarigt och i vissa fall mer långvarigt efter en förlossning, även om du inte har en skada på musklerna. Det är mer till följd av en överbelastningsproblematik än av en akut debuterande skada, om du förstår skillnaden?

Tips

Här finns också kursen Träna dig stark (med levatorskada!) som innehåller 8 månaders träning och en omfattande vägledning för att kunna leva med levatorskada.

REFERENSER

• Avulsion of the Levator Ani in a Young Adult Male by Blunt Trauma

• Can pelvic floor trauma be predicted antenatally?
• Change in pelvic organ support during pregnancy and the first year postpartum: a longitudinal study.
• Characterizing levator-ani muscle stiffness pre- and post-childbirth in European and Polynesian women in New Zealand: a pilot study.
• Does vaginal delivery cause more damage to the pelvic floor than cesarean section as determined by 3D ultrasound evaluation? A systematic review.
• Factors that influence the development of avulsion of the levator ani muscle in eutocic deliveries: 3-4D transperineal ultrasound study.
• Incontinence and pelvic organ prolapse in parous/nulliparous pairs of identical twins.
• Longitudinal follow-up of levator ani muscle avulsion: does a second delivery affect it?

• Pelvic floor disorders following vaginal or cesarean delivery
• Putative protective effects of cesarean section on pelvic floor disorders

• The role of childbirth in the aetiology of rectocele
• The symptom of vaginal bulging in nulliparous women aged 25–64 years: a national cohort study

Läs vidare på bakingbabies.se

Bäckenbotten efter akut snitt?

Skador på levator ani

Levatorskador och åldrande