Jag avgränsar ofta ämnet jag skriver om här på bakingbabies till ämnen som är fysioterapeutiska. Men var börjar och slutar människans rehabbehov efter en traumatisk förlossning? Idag ska vi fördjupa oss i ett ämne som inte är strikt fysioterapeutiskt, men osm ändå ofta kommer upp under en rehabprocess hos mig som fysioterapeut. Vi ska prata om ämnet manuell placentalösning, alltså när moderkakan inte lossnar av sig själv utan måste tas ut av vårdpersonalen.
Efterbördsskedet
Tiden efter att barnet blivit fött och innan moderkakan är ute kallas efterbördsskedet. Det kommer ofta som en överraskning att det jobbiga inte helt är över, när bebisen väl är ute. Livmodern fortsätter att jobba på, och värkarna kan kännas hela vägen tills att moderkakan och fosterhinnarna är ute. Detta händer oftast inom första kvarten efter att barnet kommit ut. Det kan dock bli bråttom att få ut moderkakan, speciellt om du blöder mycket.
Varför?
När moderkakan släpper från livmoderns vägg öppnas ett sår lika stort som moderkakan själv. När livmodern drar ihop sig triggar det att blodkärlen i sin tur dras ihop, detta stoppar upp blödningen. Om moderkakan inte lossnar av sig själv krävs att personal hjälper den på traven. Man kan testa flera olika metoder så som massage av livmodern och lägesändringar. Amning kan också frigöra hormoner som gör att livmodern drar ihop sig och hjälper moderkakan att lossna och komma ut. Du som födande kan också få krysta igen medan barnmorskan försiktigt drar lite i navelsträngen. Om moderkakan fortfarande inte lossnar kan den behöva lösas på operation, man går då in med handen samma väg som bebisen nyss kom ut och frigör moderkakan med handen.
Vad är risken med att inte få ut moderkakan?
Risken är att du får en omfattande blödning. Det blir då mycket bråttom då det kan gå väldigt snabbt att förlora mycket blod. Blodflödet till moderkakan är ca 6-7 dl i minuten i slutet av graviditeten, och om moderkakan inte lossnar och livmodern börjar dra ihop sig kan kvinnan förlora stora mängder blod.
När det är bråttom att få ut moderkakan kan även vårdgivare bete sig stressat eller panikslaget. Ibland hör jag berättelser med omild behandling i samband med manuell placentalösning. Jag vill aldrig försvara bristande bemötande och övergreppsliknande behandlingar, men stress är oftast en förklaring.
Hur känns det efteråt?
Efteråt är det vanligt med mensliknande smärta, en trötthet som inte bara handlar om sömnbrist och en blödning som kan variera några veckor. Om du förlorade mycket blod kan du känna yrsel, huvudvärk och hjärtklappning, då är det extra viktigt med koll apå din järnstatus och fokus på återhämtning. Håll koll på feber, illaluktande flytningar eller ny smärta som tilltar, det kan vara tecken på infektion och ska bedömas av vården.
Bäckenbotten och blåsa
Efteråt kan bäckenbotten reagera med både ömhet och spänning. En del får svårt att hitta avslappning, en del känner sig svaga och läcker vid ansträngning. Börja med andning och mjuk avslappning av bäckenbotten, lägg till varsamma knip efter några dagar.
Urinblåsan kan bli retad av smärta, stress och förändrad dygnsrytm, då kan blåsträning hjälpa. Försök hitta rimliga intervall för toalettbesök och undvik att kissa i förebyggande syfte hela tiden. Om du har sveda, feber eller svårigheter att tömma blåsan behöver du kontakt med vården.
En rehabiliteringsinriktad plan
Tänk i tre faser. I den första, de två första veckorna, prioriterar du återhämtning, andning, cirkulation och korta promenader, du tittar till blödningen och smärtan och tar hjälp för sömn och smärtlindring vid behov. I nästa fas, ungefär vecka två till sex, ökar du gångsträckan lite i taget, fortsätter med mjuk rörlighet och börjar med lågintensiv träning för ben, höfter och bål, du tränar avslappning och lättare knip om det känns möjligt. Efter sex veckor prövar du mer vardaglig belastning och träning, fortfarande med principen att bara öka när kroppen svarar bra. Vid större blodförlust, långvarig smärta eller återkommande bakslag blir rehabprocessen ännu mer långsamoch då kan individuell guidning hos fysioterapeut vara hjälpsam.
Finns det risker framåt och påverkar det nästa graviditet?
De flesta som haft manuell placentalösning återhämtar sig väl och kan bli gravida och föda igen. Det finns uppgifter om något ökad risk för att moderkakan krånglar även vid en senare förlossning eller att blödningstendensen blir större, men de flesta drabbas inte av upprepning av scenariot. Om du haft stor blödning eller infektion vill vården ofta göra en plan tillsammans med dig inför nästa graviditet.
Traumaupplevelse
Att moderkakan inte lossnar lätt, att det uppstår en blödning eller att de behöver ta till med olika mer eller mindre omilda metoder för att få ut moderkakan kan vara delar av ett mycket traumatiskt skeende för alla inblandade. Jag har all förståelse för att den födande och medföljande kan uppleva det som en stund av verklig kris och panik. Jag tror också att vårdpersonalen som är där också blir drabbade av det möjligt livshotande i situationen. Du som föder har rätt till information och delaktighet i beslut, även om det är kritiskt.
Är du drabbad av något som inte upplevdes okej, ta kontakt med sjukhuset du födde. Du kan behöva få framföra klagomål men också få en eventuell förklaring till varför man gjorde som man gjorde. Du behöver kanske också få en genomgång av vad som hände rent fysiologiskt, för att få individuella svar på vad som utlöste det hela och huruvida det finns risk att det händer igen. Efter detta kan många lämna traumat bakom sig.
När man får plocka bort moderkakan manuellt
Det här är något som händer ibland, att man behöver ta bort moderkakan manuellt, eftersom de inte lossnar av sig själv. Det kan vara en omtumlande och skrämmande upplevelse, men de flesta får inga fysiska besvär i efterförloppet.
Referenser:
Prevention and management of postpartum haemorrhage
Active versus expectant management for women in the third stage of labour.
Läsning om att förstå sin journal
Att förstå sin förlossningsjournal
Har ofta funderat på hur mycket den manuella lossningen av min placenta bidragit till mina framfallsproblem . Jag blev sövd efter 20 min försök att dra ut moderkakan. Sen fick jag iofs också någon typ av enkelsidig levatorskada och den kan jag ju nog inte skylla på överläkaren. Jag har inte lyckats hitta någon forskning på manuell placentalossning och framfall . Är det något du funderat på eller har tyckt dig se ett samband mellan?
/Mia
Hej! Nej, det var precis det jag menade med att man inte får några fysiska besvär i efterförloppet. Det finns ingen direkt etablerad koppling mellan manuell placentalösning och eventuella framfall. Däremot är ju kopplingen mellan levatorskada och framfall välkänd. /Mia
Varför blir det så att placentan fastnar ibland? Vad är det rent fysiskt som hänt då? Har den vuxit fast för mycket i dessa fall pga moderkakans placering under graviditeten, eller är det helt enkelt så att mekanismerna som ska se till att livmoderväggen och moderkakan automatiskt separerar efter förlossning inte fungerar som de ska? Tack för intressant läsning!
Hej! När moderkakan fastnar beror det oftast på att livmodern är trött efter ett långt värkarbete eller har blivit översträckt, till exempel vid tvillinggraviditet eller en stor bebis. Då orkar musklerna inte dra ihop sig ordentligt bakom moderkakan, och trycket som normalt hjälper till att separera den uteblir. I sällsynta fall handlar det om att moderkakan faktiskt vuxit fast djupare i livmoderväggen, ett tillstånd som kallas placenta accreta. Det är ovanligt och brukar upptäckas redan under graviditeten. När moderkakan fastnar tillfälligt är det nästan alltid livmoderns kontraktioner som inte fungerar optimalt, inte att moderkakan vuxit fast för mycket.
Är det rutin att hamna på operation om
moderkakan inte lossnar själv? Hade en förlossning som slutade akut med sugklocka.
På mig drog läkaren i navelsträngen men navelsträngen släppte från moderkakan. Så läkaren stoppade in handen och tog ut moderkakan, jag var kvar på förlossningen. Ganska traumatiskt att även behöva genomgå detta då både jag och barn höll på att styrka med pga svår preeklampsi hos mig.
Hej! Det låter som en svår upplevelse, vad jobbigt för dig och er! Om moderkakan inte lossnar spontant inom en viss tid försöker man ibland hjälpa till genom att dra försiktigt i navelsträngen samtidigt som man trycker på livmodern. Om navelsträngen lossnar, som hos dig, behöver man ofta ta ut moderkakan manuellt (då gör läkaren det med handen inne i livmodern). Det räknas som en akut åtgärd men görs direkt på förlossningsrummet om det går. Operation på operationssal blir aktuellt först om moderkakan sitter mycket hårt fast eller om det blöder kraftigt.