Rehab för förlossningsskador del 1

Idag börjar en miniserie om två inlägg där vi ska fördjupa oss i rehab för bäckenbotten. Den är riktad till dig som fått en ny förlossningsskada eller då du genomgått en bäckenbottenoperation.

Den här serien är till för dig om just fått en skada i bäckenbotten på förlossning och som blivit sydd. Eller för dig som ska genomgå eller har genomgått en operation där man lagat gamla muskelskador i bäckenbotten.

Tanken med serien är att förklara litegrann på djupet hur muskler och muskelskador fungerar, för att du ska hänga med i kroppens processer under återhämtningen. Många oroar sig mycket eftersom att de inte fått förklaringen till varför läkningen känns som den gör, varför stygnen släpper när de gör och så vidare. Den här inläggsserien är en del av essensen till varför fysioterapeuter behövs inom kvinnosjukvården. Vi kan rehab!

Idag ska vi börja med grunderna!

Vad är bäckenbotten och varför är den viktig?

Bäckenbotten är en grupp muskler och vävnader som bildar ett stödjande nät mellan blygdbenet, svanskotan och sittbenen. Den har flera viktiga funktioner:

• Stödjer organ som livmodern, urinblåsan och ändtarmen.
• Hjälper till att kontrollera urin och avföring.
• Spelar en central roll i sexuell funktion och bålstabilitet.

Under en vaginal förlossning utsätts bäckenbotten för extrema påfrestningar. Graviditeten i sig innebär redan en ökad belastning på bäckenbotten till följd av livmoderns tillväxt och hormonella förändringar som påverkar bindvävens struktur och elasticitet. Trots detta är det främst passagen av fostret genom förlossningskanalen som orsakar de mest omfattande skadorna på bäckenbottens muskler och vävnader.

Studier visar att under en vaginal förlossning kan de mekaniska påfrestningarna på bäckenbottenmuskulaturen överskrida dess fysiologiska gräns. Vid förlossning kan musklerna sträckas upp till 360 %, vilket är långt över gränsen för vad skelettmuskler tål utan skada.

Efter förlossningen

Många mindre bäckenbottenskador har god förmåga att läka, särskilt om rätt åtgärder sätts in tidigt. Från ett idrottsmedicinskt perspektiv är en god balans mellan vila och aktivitet, avlastning och smärtlindring centrala delar av den tidiga rehabiliteringen. Denna akuta fas lägger grunden för hur kroppen återhämtar sig och hur framtida funktion i bäckenbotten kan bibehållas eller återställas.

Efter förlossningen går återhämtningen av muskler och vävnader i bäckenbotten långsammare än för andra muskler i kroppen. Till exempel har forskning visat att medan bristningar i skelettmuskler i exempelvis benen ofta läker förhållandevis snabbt tar bäckenbottens återhämtning mycket längre tid. Dessutom räknar man med att bäckenbotten aldrig blir helt som förut efter en vaginal förlossning

Vilka typer av skador kan uppstå?

Skador i bäckenbotten kan delas in i olika kategorier beroende på deras omfattning. De mest kända är de bristningar som benämns grad 1-4.

Bristningar grad 1-4

Området mellan slidan och anus, perineum, är den vanligaste platsen för förlossningsrelaterade skador. Vanliga symtom efter dessa är smärta, en känsla av nedsatt stöd och upplevelse av att vara för lite eller för mycket sydd. Grad 2-bristningar är de vanligaste och drabbar upp emot 80 % av alla vaginalförlösta förstföderskor.
Grad 1-bristningar är mer ytliga och påverkar endast hud och slemhinna, medan grad 2-4 involverar bristningar i muskler. I de fall där bristningar i muskler inte sys bra kan det uppstå långvariga symtom som påverkar kvinnans vardag och livskvalitet. Grad 3 och 4-bristningar omfattar musklerna som kontrollerar ändtarmen. Dessa skador kräver en noggrann kirurgisk reparation.

De genomsnittliga bäckenbottensymtomen vid 12 månader postpartum är ofta signifikant högre än före graviditeten, oavsett bristningens grad. Denna skillnad finns både hos förstföderskor och kvinnor som fött flera barn, där de senare ofta har högre symtomintensitet och en större påverkan på livskvaliteten.

Levatorskador

Levatorskador är skador på en del av bäckenbottenmuskulaturen som kallas levator ani. Denna muskelgrupp är avgörande för bäckenbottenstödet och spelar en central roll i att upprätthålla urin- och avföringskontinens samt i sexuell funktion. Levator ani är den enda tvärstrimmiga muskeln som anpassar sin aktivitet efter förändringar i hållning och intraabdominalt tryck, vilket gör den extra unik sett till kroppsfunktion i stort.

Levatorskador sker i mellan 10–36% av fallen vid spontana vaginala förlossningar, 35–64% vid tångförlossningar och i 34% av fallen med sugklocksförlossningar. Avulsioner, där muskelns ursprung lossnar från benet ökar risken för framfall och kan påverka bäckenbottenstyrkan negativt på sikt.

Det är viktigt att veta att kanske 50 % av det som ser ut som en levatorskada tidigt efter en förlossning läker, och går inte längre att se ett år efter förlossningen. För att klargöra: Alla som har avulsionsskador upplever heller inte någon långvarig påverkan på muskelfunktionen. Det finns muskelskador i olika omfattning, och den ena skadan är inte den andra lik.

Mikroskador och nervskador

De stora mekaniska påfrestningar som bäckenbotten utsätts för under en vaginal förlossning kan orsaka funktionsbortfall även då inga muskler skadas synligt. Det kan uppstå mikroskador på muskler, dvs. att inte hela muskeln skadas men att enstaka muskelfibrer eller fiberbuntar brister. Dessa mikroskador läker ofta det första året men kan ändå leda till övergåande nedsatt funktion i bäckenbotten. En annan risk under förlossningen är tryck- och dragpåverkan på de nerver som löper genom bäckenbotten. Trycket från barnets huvud vid passage genom förlossningskanalen kan skada eller sträcka ut nerverna, vilket kan leda till temporär eller långvarig nervpåverkan. Detta kan resultera i symtom som smärta, domningar eller nedsatt känsel i underlivet vilka kan påverka både bäckenbottenfunktion och sexuell funktion.

Hur påverkar skadorna dig?

De flesta upplever någon form av symptom efter en vaginal förlossning även om de kan variera i svårighetsgrad:

• Urinläckage eller oförmåga att hålla gas och avföring.
• Smärta eller obehag i underlivet särskilt vid sex eller fysisk aktivitet.
• En känsla av svaghet, svullnad eller tyngd i bäckenbotten.
• Vissa skador ger också ökad risk för framfall.

Utöver de fysiska symptomen kan många kvinnor också uppleva psykologiska effekter, som minskat självförtroende, oro och känslor av isolering. Det är viktigt att se skador i bäckenbotten som en helhetsfråga som påverkar både kropp och själ.

Varför är rehabilitering viktigt?

Bäckenbotten är en muskelgrupp som du kan träna upp, precis som alla andra muskler i kroppen. Tidig rehabilitering är ofta avgörande för att minska risken för långvariga problem och för att återställa funktion och livskvalitet. Syftet med muskelskaderehab är att begränsa ärrbildning och att bevara och återfå styrka, elasticitet och kontraktionsförmåga hos musklerna och omkringliggande stödjevävnad. Ett rehabiliteringsprogram för muskelskador ska omfatta både kortsiktiga och långsiktiga mål.

En rehabiliteringsplan kan innefatta:

• Bäckenbottenträning och andra tekniker som hjälper till att återfå styrka och koordination.
• Råd om balans mellan aktivitet och vila
• Behandling och råd för att optimera flexibilitet i muskler och ärrvävnad
• Träning för att återfå god koordination och muskelkontroll generellt

Nästa steg i artikelserien

I övermorgon kommer vi att titta närmare på hur kroppen läker efter att du blivit sydd i bäckenbottens muskler och hur rehabiliteringsprocessen ser ut.

Tips!

Bland mina webbkurser finns fördjupning både för dig som är nyförlöst, lever med en levatorskada eller svag bäckenbotten eller för dig som ska genomgå en bäckenbottenoperation.

Du kan även läsa mer här:

Upptrappning av träning efter gynekologisk operation
Tips och råd efter förlossningsbristning

Referenser

• Associations of Maternal Complaints to Levator Ani Muscle Trauma within 9 Months after Vaginal Birth: A Prospective Observational Cohort Study
• Enhancement of Levator Ani Muscle Strength in Postpartum Women: The Impact of Pelvic Floor Muscle Training
• Evaluating maternal recovery from labor and delivery: bone and levator ani injuries
• Levator ani muscle avulsion during childbirth: a risk prediction model.
• Levator ani trauma after childbirth, from stretch injury to avulsion: review of the literature.
• Management of levator ani avulsion: a systematic review and narrative synthesis
• MRI Findings in Patients Considered High Risk for Pelvic Floor Injury Studied Serially Post Vaginal Childbirth
• Muscle injuries: biology and treatment.
• Obstetric levator ani muscle injuries: current status.
• Pelvic floor symptoms according to the severity of second-degree perineal tears within 12 months post-partum: A longitudinal prospective cohort study
• Physiotherapeutic Treatment for Levator Ani Avulsion after Delivery: A Transperineal Three-dimensional Ultrasound Assessment
• Postpartum levator ani muscle injuries. Diagnosis and treatment
• Prevalence of levator ani muscle injury in Chinese women after first delivery.
• Proregenerative extracellular matrix hydrogel mitigates pathological alterations of pelvic skeletal muscles after birth injury
• Regeneration of injured skeletal muscle after the injury
• Soft tissue damage and healing: Theory and techniques
• Surgical repair of bilateral levator ani muscles with ultrasound guidance.
• The Epidemiology of Pelvic Floor Disorders and Childbirth: An Update.
• The natural history of levator avulsion one year following childbirth: a prospective study.
• The relationship between postpartum levator ani muscle avulsion and signs and symptoms of pelvic floor dysfunction.