Behandling av symfyssmärta

Behandling av symfyssmärta

Bakingbabies är allra, allra mest en sida för folkbildning. Men ibland finns anledning att dyka in några lager djupare i ämnen, så att det blir utbildande för vårdpersonal istället. Det här inlägget är tänkt att vara ett sådant, ett djupdykande inlägg om behandling av symfyssmärta.

Symfysen

Symfysis pubis är en broskfog som består av en ”fibrös skiva” omgiven av bäckenben på vardera sida. Den är omgiven av fyra ligament. Ledstabiliteten kommer mestadels från ligamenten och dessa neutraliserar skjuvrörelser och drag. Stabiliteten blir också förstärkt av obliquerna och rectus abdominis . Ledytorna är inte plana utan det finns små fördjupningar och åsar. Normalt är mellanrummet mellan bäckenbenen 4-5 mm och vidgas 2-3 mm under graviditetens sista del. När det finns ett mellanrum på mer än 10 mm anser man att det finns en symfysdiastas. Detta kan vara helt asymtomatiskt. Graviditeter leder till förändringar i belastningen på bäckenet, uppmjukning av ligament och också försvagad muskulatur. Detta kn förändra bäckenets förmåga till kraftöverföring och yttra sig som symfyssmärta. Graden av relaxin under graviditeten har ingen korrelation med graden av symfyssymtom (eller annan bäckensmärta under graviditet).

I optimala fall sker en effektiv anpassning för varje specifikt belastningbehov genom kompression av leden. Detta sker genom ett samarbete mellan muskel- och ligamentkrafter och tyngdlagen. Under graviditet har ligament och muskler eventuellt inte samma förmåga till effektivt samarbete, och det sker en förändring i belastning på bäckenet.

Symfysdysfunktion

Symfysdysfunktion är ett samlingsnamn för tillstånd och besvär i symfysen. Den mest kända är främre bäckensmärta under graviditet och 1 av 5 gravida är drabbade av detta. Under graviditet sker en uppmjukning och vidgning av bäckenet som syftar till att bebisen ska få en lättare passage genom bäckenet, och det finns en koppling mellan denna uppmjukning och smärta. Dock får alla en uppmjukning, men alla får inte smärta. I sällsynta fall sker ett trauma mot främre bäckenleden vid en vaginal förlossning, en så kallad symfysruptur. Andra orsaker till symfyssmärta är idrottsskador och infektioner.

Symtom av symfysdysfunktion

Symtomen kan varier från individ till individ, men de vanligaste symtomen är smärta i pubisbenet och specifik i själva leden, smärta som strålar upp mot ljumskarna eller ner i underlivet. Smärtan förvärras av aktiviteter när vikten förs över från ena benet till det andra. Gående, trappgång, stå på ett ben och vända sig i sängen är det vanligaste aktiviteterna som triggar smärta. Smärtan kan också komma som ett hugg vid utåtföring av benen och göra att påklädning, kliva ur bil eller komma ur sängen kan bli tufft.

Undersökning

Du behöver i vissa undersöka och differentiera från ländryggs- eller SI-ledssmärta eller ligamentär smärta från bålen/buken. Specifik symfyspalpation ger väldigt tydliga svar. Observera att palpationen bör vara väldigt lätt, ett hårt tryck kan ge upphov till avsevärd smärta. MAT-test ger väldigt tydliga svar. Trendelenburg visar ofta en oförmåga att hålla bäckenet i ett horisontellt plan och den motsatta skinkan sjunker. ASLR ger också bra information och kan antingen vara svår eller omöjlig att utföra. Om du testar att stabilisera genom manuell tryck på höftbenskammarna kan ASLR bli lättare att genomföra, men kan ibland också öka smärtan.

Diagnostisering

Diagnos på symfymssmärta kan ställas direkt efter anamnes och fysisk undersökning. Men för att bekräfta en diastas eller en symfysruptur behövs röntgen. Det interpubiska avståendet kan även ses med transvaginalt ultraljud.

Behandling av symfyssmärta

Behandlingen står på två ben. Det ena är att undvika saker som förvärrar smärtan – det vill säga aktiviteter som belastar ett ben eller lägger för mycket drag eller belastning på bäckenets leder. Dessa råd är ”skåpmat” för fysioterapeuter och lägger jag inte tid på här.  Det andra ”behandlingsbenet” handlar om att minska smärta, förbättra musklerfunktion och bäckenets förmåga att tåla kraftöverföring. Ibland upplever jag att fysiokollegor över landet enbart fokuserar på information om undvikande av aktiviteter och andra generella råd. Man glömmer att också ge fortsatt stöd och behandling. Under graviditet blir behandlingen ofta något begränsad av att graviditeten och smärtans orsak liksom fortgår, men det finns fortfarande mycket att göra. TENS, vattenträning, anpassad annan träning och annan smärtlindring är ofta i behandlingsarsenalen.

Det är viktigt att prata med patienten om förlossningsställningar. Det går tyvärr inte att lita på att vårdgivare på förlossningssjukhuset har kunskap eller tid att sätta sig in i detta. Patienten och eventuella anhöriga måste ta ett stort ansvar själva för detta. Du kan läsa mer här:

Bäckensmärta och förlossning

Föda med foglossning

Besvär efter graviditet

All bäckensmärta försvinner inte ”automagiskt” vid förlossningen. Ta för vana att följa dina patienter även månaderna efter graviditeten för att se att allt landar väl. Det finns också symfysbesvär som kan uppstår vid själva förlossningen. Det ena är en ruptur av symfysen. Det är ovanligt men sker ändå några fall per förlossningssjukhus och år. Oftast märker man inte detta förrän individen har oerhörda svårigheter att komma upp och stå och gå efter födseln. Det är tyvärr snarare regel än undantag att dessa felbehandlas på sjukhusen, är min erfarenhet. Det finns även ovanliga fall av ”osteomyelit”, alltså en bakterieinfektion som når in till symfysen efter förlossningsskada i mjukdelar.  Smärta i symfysen efter graviditet kan påverka den fysiska förmågan att leva att aktivt liv i den utsträckning man önskar och kan leda till social isolering. Individer med symfyssmärta efter graviditet har en ökad risk att drabbas av ångest och depression.  

Symfysruptur

En separation större än 25 mm efter förlossning pekar på att det finns skador på ligament runt omkring symfysen. Detta är sällsynt men kan förklaras av stora barn (över 4000 g), smalt bäckenutlopp, tidigare trauma mot bäckenet, snabbt förlossningsförlopp eller ett väldigt långt förlopp. Rupturen kan ge väldigt intensiva symtom akut men gör inte det i exakt alla fall, och då finns risk att symtomen smyger sig på i efterhand som en känslighet mot belastning. Det främsta symtomet är smärta och inflammatoriska reaktioner.

Akuta skedet

Behandling av symfyssmärta oavsett orsak. Det finns gemensamma nämnare i behandlingen av akut debuterande symfyssmärta efter graviditet oavsett orsak. Gånghjälpmedel, sidliggande vilopositioner med stöd mellan knäna, blockförflyttningar i säng, smärtlindring och optimal dosering av vila/belastning utifrån smärtan brukar vara det mest grundläggande. Vid en symfysruptur kan bäckenbälten vara bra, men vid andra tillstånd kan det förvärra och trigga smärta. Glöm inte att smärtlindring är viktigt och att det kan behövas insatser från läkare båda vad gäller diagnostik och behandling.

Senare behandling

Alla muskler som finns runt omkring symfysen behöver ofta inkluderas i uppbyggningsskedet i behandling av symfyssmärta. Lågintensiva rörelser med begränsat rörelseutslag för magen, lårens alla muskelgrupper, rumpan, ryggen och bäckenbotten bör inkluderas. Att identifiera de rörelser som triggar smärta och besvär och till en början fortsatt undvika dem är en god idé. När smärtan och besvären börjat lägga sig bör du och patienten tillsammans bryta ner besvärsgivande aktiviteter i mindre delar och börja öva upp toleransen för enbensbelastning och drag mot symfysen i abduktion och/eller bålens flexion.

Sist i rehabupplägget

Följ din patient med glesare besök över tid. Det går att återfå full funktion i de allra flesta fall, bara ni skyndar långsamt. Jobba för att återfå funktion till löpning, kliv i sidled, fullstora situps och full funktion vid rotation av bålen.

Prognos

Prognos är mycket god för de allra flesta patienter.  Det finns fall där smärtan och besvären kvarstår över lång tid, men det finns ingen samlingsdiagnos utan varje sådant fall bör utredas och behandlas som ett unikt fall.

Differentialdiagnoser

Vid behov av att tänka ”utanför boxen” kan du fundera kring följande differentialdiagnoser:

• Radierande nervsmärta
• Ländryggsmärta
• Ostetis pubis
• Osteomyelit
• Urinvägsinfektion
• Ligamentsmärta under graviditet
• Andra komplikationer under graviditet
• Femoral ventrombos

Referenser

Symphysis pubis dysfunction: a practical approach to management

Postpartum pubic symphysis diastasis-conservative and surgical treatment methods, incidence of complications: Two case reports and a review of the literature

Postpartum Pubic Symphysis DiastasisOsteomyelitis of the pubic symphysis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus after vaginal delivery: a case report and literature review