Du kanske har sett diskussionen i förlossningsskade-fb-gruppen ang om att olika sjukhus lagar olika muskler vid perineorafier? Det gäller puboperinealis och puboanalis. Vet du om det finns djup muskulatur som borde sitta i mellangården men som vården inte lagar (den första kirurgen uppgav att det finns stor risk för smärtproblematik efteråt..) ?
Läsarfråga
Det här är en bra fråga. Och jag är inte säker på att jag kan ge ett riktigt bra svar. Jag vet, precis som du, åtminstone tre olika sätt att resonera kring kirurgi av puboperinealis och puboanalis. Men det är heller inte så enkelt. Jag vet också åtminstone två olika sätt att se på dessa muskler, rent anatomiskt. Det gäller främst puboanalis, det finns alltså olika åsikter om den tillhör huvudmuskeln puborektalis eller pubococcygeys. Jag tror därför att det finns olika kirurger som skulle beskriva att de opererar lite olika. I praktiken gör de nog också ganska lika. Och så finns det de som per definition aldrig går så djupt in i vävnaderna vid rekonstruktiv kirurgi att de inte någon av dessa muskler.
Eftersom det råder viss oenighet om puboanalis och puboperinealis anatomiska gruppering har de fått ett eget samlingsnamn – pubovisceralis. Detta beskriver de lägst belägna delarna av levator ani (sett till den trattform som levator ani har). Man bör alltid ta exakta utpekanden av muskler i bäckenbotten med en liten nypa salt. Inget ser ut exakt som på anatomibilderna. Vid rekonstruktiv kirurgi jobbar man mer på att hitta olika fiberriktningar och försöka återställa anatomin enligt det man har framför sig. Om jag fattat det rätt. Allt detta behöver ni OCKSÅ ta med en nypa salt utifrån att jag aaaaabsolut inte syr muskler i bäckenbotten, någonsin. Jag är ju som bekant fysioterapeut och inget annat.
Vilken är vilken?
Man har länge ansett att pubococcygeus är uppdelad i pubovaginalis, puboperinealis och puboanalis. Pubovaginalis går från inre ytan av blygdbenet och fäster vid slidans sidoväggar. Puboperinealis omfattar fibrerna som fäster vid perinealkroppen och som vid kontraktion drar denna struktur mot blygdbenet. Puboanalis är de fibrer som fäster mot anus i den ”intersfinktriska skåran” mellan den inre och yttre analsfinktern.
De ska helst sys vid förlossning
När muskler går sönder vid en förlossning ska de sys. Puboperinealis kan fästas mot rectovaginala fascian och enligt beskrivningar jag läser så blir resten av anatomin lättare att se då. Ett omfattande klipp kan också skada puboanalis. Om man kan nå att sy puboanalis är det lite olika åsikter kring. Det kan vara så att om man gör en så omfattande lagning att man även syr kring analsfinktrarna, så har man utrymme att även sätta stygn i puboanalis. Men vid en mindre skada kan man alltså behöva orsaka mer skada genom att öppna upp så pass mycket för att försöka nå puboanalis, och det kan vara ovärt.
Defekter i puboanalis kan orsaka en instabilitet i bäckenbotten. Följden blir att det kan uppstå tarmtömningsvårigheter och en sämre stabilitet i analkanalen. Det kan även bidra till en vidhetskänsla. En puboanalisskada känns som en grop eller avsaknad av muskelmassa ut mot sidan i vagina, någon millimeter från stället där man kan känna en grop vid en puboperinialisskada. Det är viktigt att veta att vi i praktiken aldrig kan pinpointa och särskilja muskler med någon överväldigande säkerhet, vid palpation.
Gör olika kirurger olika?
Min uppfattning är att det är så, ja. Men jag tror också att det kan vara så att olika vävnadsstråk benämns lite olika. Och att en del utföranden är mer lika än vad de journalmässigt ser ut att vara. Jag har uppfattat det som att det kan vara mycket svårt att särskilja på puboanalis och puboperinealis, av de muskelstråk som man når vid en perinealkroppsrekonstruktion. Jag har inte uppfattat det som att någon kirurg medvetet lämnar någon muskel ”fritt fladdrande” om de står vid ett öppet operationssår och ser trasiga muskler. Men det finns begränsningar i hur ”vitt och brett” man öppnar upp.
Alltså att man gör en bedömning för hur mycket skada det är värt att orsaka för den eventuella effekten av att laga ytterligare muskelstråk. Behöver man gå så långt som att komma innanför den externa sfinktern för att sy puboanalis så antar jag att man väljer att inte skada den externa sfinktern för att komma åt puboanalis. Puboanalis har dock delar som fäster mot perinealkroppen. Det är dessa jag gissar att helt enkelt benämns olika hos olika kirurger.
Vad är vinsten?
Det finns alltså kirurger som vid defektläkta mellangårdsdefekter aldrig går så pass djupt att de lagar de puboviscerala delarna av bäckenbotten. Detta gör de inte för att vara ondskefulla, utan det är faktiskt korrekt enligt rådande kunskapsläge. Vi har inte 100 % på fötterna att det är mer effektivt/symtomlindrande att gå djupare och ta med ytterligare muskler än exempelvis bara transversus och bulbocavernosus. Pluseffekten av att ta med levatorns delar av bäckenbotten skulle kunna vara att minska vidhetskänsla och få slidan att sluta mer tätt lite djupare. Och om möjligt ge lite bättre stöd för analkanalen. Som fysioterapeut är min känsla av att en lagning av mellangårdens djupare muskellager faktiskt ger en något förbättrad stabilitet och tolerans för fysisk belastning. Men allt detta är inget vi vet än.
Smärta vid sexuell penetration och långvarig smärta
Det verkar som att det handlar om att omfattande suturering av vaginala slemhinnan och bulbocavernosus är det som oftast ger smärta vid sexuell penetration. Men jag har också hört åsikter om att ju mer man öppnar upp och lagar, desto mer ökar risken för långvarig smärta i efterhand. Det här är inte något jag kan bekräfta utifrån de många hundra patienter jag följt postoperativt, men det är enbart min erfarenhet och inget jag har statistiska och vetenskapliga underlag för att påstå.
Referens
Perineal body anatomy seen by three-dimensional endovaginal ultrasound of asymptomatic nulliparae
Blir det någon effekt av att sätta tillbaka puboanalis och puboperinealis om man har omfattande levatoravulsion som omfattar hela pubisbenet och bäckensidan (ATLA)? Det känns ju som att musklerna inte har något stöd där fram/åt sidan även om de skulle sättas tillbaka där bak…
Man vet nog inte alls egentligen. Muskler behöver ju generellt en fästpunkt i vardera ände för att kunna alstra kraft och vara stabil. Eventuellt kan det vara bättre än inget att åtgärda ena änden? Kan inte riktigt argumentera för hur och varför dock.
Hej! Kan en breddökad intersfinkterisk fåra vara ett indirekt tecken på puboanalisskada?
Om man tänker sig sfinktrarna som två badringar, där den inre är en liten badring och halkar runt i en alldeles för stor yttre badring så mellanrummet mellan dom är stort?
(Eller kan det tyda på skada på de yttre delarna av den extrema sfinktern? (Tex subkutana delen))?
Tack för allt arbete du lägger ner på denna FANTASTISKA blogg!!
Oj det här var en jättesvår fråga. Men tror inte alls att man kan känna puboanalis via sfinktrarna på det sättet. Den intersfinktriska fåran är väldigt ytlig. Jag skulle i de flesta fall tro att en lite mer tydlig intersfinktrisk fåra bara är en följd av normal variation och om det finns tecken och symtom på skada skulle jag snarare misstänka den interna sfinktern än något annat.
Stort tack för svar! (Har ingen skada på inre sfinkern vad jag vet , men fick en djup grad 2 vid fl).
Kanske knäpp följdfråga; kan den mest distala delen av den externa sfinktern tänjas ut och få större diameter vid defekation när det helt saknas perinealkropp? (Att bajset liksom trycks ut och hängmattan svajar/stretchas ut inkl själva analöppningen? (Som om man skulle rita en cirkel på en ballong och blåsa upp den lite till) )
Alltså du ställer oerhört intressanta frågor. Men kanske? Avsaknaden av perinealkropp gör liksom att ändtarmsöppningen redan i vila är sänkt. Jag brukar beskriva det som att ändtarmsöppningen ska vara indragen (som en knapp i en stoppad soffa om du förstår liknelsen). När musklerna och strukturerna i perinealkroppen inte är på plats “tappar dynan sin knapp” och ändtarmsöppningen halkar ner i samma plan som mellangården liksom. En krystning på det medför en sänkning ytterligare, men jag tror kanske inte specifikt att externa sfinktern tryckts ut mer än att det liksom stretchas av den eventuella formen på avföringen som kommer ut. Men det borde ju rimligen vara under så kort tid, att det faktiskt inte ger någon effekt på musklerna annat än i själva bajs-stunden liksom.
Hej Mia! Tack för svar.
Var känns gropen vid ev puboperinealis eller puboanalisskada i relation till hymenplan/ extern sfinkter/ puborektalis?
(Jag tänker mig att det bör vara som en djupare kil om man känner mellan externa sfinktern/puborektalis eller som att man inte känner konkav form av muskelmassa i vaginans bakvägg ovan hymenplan men här gissar jag friskt). ?
Det går ju inte med någon säkerhet diagnostisera den här typen av skador utan ultraljud, men gropen som gör att man misstänker skada ligger typ klockan 7 och 5. Alla vävnader (muskler och stödjevävnad) är liksom en enhet och inte som i andra områden i kroppen muskelbukar är separerade med hinnor liksom. Puboanalis sitter i princip i samma plan som hymen. Om du känner en defekt mer rakt bakåt i bakväggen kan det vara en rectiovaginal fascia-defekt du känner.
Är inte helt med hur du menar med kil, men kanske att en defekt klockan 7/5 kan beskrivas som kilformad. Men i den tårtbiten har du även känna djupa transversus perinei förutom puboperinealis och puboanalis.
Det är ju lite av en muskulär gröt så man ska vara väldigt försiktig med att pinpionta och benämna specifika muskler där.
Hej! Varför opererar man fortfarande bulbocavernosus på endel patienter och platser, och på andra bara lämnar den trasig? Du skriver ovan att bulbocavernosus och transversus är de man har evidens för, men varför lämnas den då oopererad? Och att man slutade operera den för 7 år sedan?
Hej! Nej, det där är en missuppfattning. Förr trodde man att bulbo i princip var en rund muskel, att muskeln på höger och vänster sida satt ihop i perinealkroppen mot sin egen motsats. Men, sedan har man lärt sig att bulbo inte har ett eget muskelfäste in i perinealkroppen, utan den sitter fast i transversus perinei. Så om man bara syr transversus på plats så hamnar bulbo på rätt ställe. Då blir det dels mer anatomiskt korrekt, och dels mycket mindre risk för samlagssmärta. Tidigare, innan man lärde sig detta, så var det standard att mellangårdsoperationen gav en ganska stor risk för ny samlagssmärta. Men sedan man lärde sig att inte sy direkt i bulbo, så har risken för nytillkommen samlagssmärta minskat markant.
Kan det skilja sig om man spruckit rakt neråt från slidan, en grad två, eller om det gjorts en episiotomi? Tänker spontant att bulbo måste gå av vid ett klipp, och om bulbospongiosus då sitter fast mot transversus proximalt om klippet, alltså mot medellinjen till gentemot klippet, så lossnar ju den ändå och ligger fritt, lateralt om klippet? Medans om perinealkroppen liksom gått sönder rakt neråt, så sitter bulbo och transversus fortfarande ihop och då räcker det med att laga transversus? Kan man behöva laga bulbospongiosus/cavernosus i efterhand?
Ja, vid ett klipp kan man klippa av muskeln, inte i senan utan i själva muskelbuken. Man kan försöka laga det både vid själva förlossningen och i efterhand, men det kan vara svårare att få ihop än om det är vid en “naturlig bristning”.
Varför är det svårare att få ihop? Bprde inte snittytan vara enklare att hitta?
Det finns ju en film från Sös, publicerad 2020, där de syr ihop vänster och höger bulbospongiosus och bildar en perinealkropp. Är den inte längre aktuell?
Bulbo fäster alltså normalt mot transversus så om det fästet är intakt kan bulbo lagas “på köpet” när man fäster transversus. Nu vet jag inte om du äter/hanterar kött, men det är skillnad på muskelfibrer (=mer likt det röda köttet, som liksom är mer trådigt och fibrigt) och senor (=mer som de vita hårdare och fastare strukturerna mellan olika köttstråk). Det är helt enkelt mycket enklare att hitta senor och hållfastare att dra ner och sy i.
När musklerna som fäster mot mellangården går sönder rullar de upp sig som rullgardiner upp mot sidorna.
När det finns en avlossad muskel med sena kan man leta upp den och dra den mot fästet, men med en muskeldel utan sena kan sakna något att liksom få grepp om och dra i.
Ibland går det ändå att fixa och laga, men ibland kan det vara så att letandet efter den uppdragna muskeln riskerar att orsaka ner skada, och då väljer man att avstå.
Filmen från Sös visar precis det jag försöker förklara. Vid minut 6.3 i filmen drar de i en gemensam struktur för transversus och bulbo, med en tång. Det är inte två separata senfästen.
Jag förstår inte helt resonemanget att man inte kan operera ihop en muskel som klippts av (bulbospongiosus som du skrev ovan), när man ändå letar fram och syr ihop puboperinealis och avklippta transversus och där är det väl muskel mot muskel man syr? Detaljerede frågor jag vet men uppskattar mycket om du svarar. Är det mer än 50 proc av förlossningsskadeoperationer (långt efter förlossningen) där man inte lagar bulbospongiosus eller har du någon aning?
Det är lite svårt att förklara utan att visa på en bild. Följ länken och titta på bilden här: https://bakingbabies.se/2021/09/26/vad-hander-med-en-trasig-muskel/
En sena är en fast struktur, som ett hårt vävt material. Muskelfibrer utan sena är som ett tyg utan stadkant, det blir rivsigt att sy i. Ibland försöker man ju absolut både i bäckenbotten och i andra muskler i kroppen, men det är alltså en fysiologisk/mekanisk skillnad.