Under denna kategori hittar DU tips inför vaginala förlossningar och hur du kan förvänta dig att må efteråt. Du får praktiska tips och råd, men också vägledning om du känner att du inte mår riktigt bra.
Fysioterapi inom förlossningsvård handlar om kroppen, om smärta, om positionering och om hur återhämtningen ska vara efteråt. Här är fokus på ditt mående, inte på barnets.
Fokus ligger på vetenskapligt baserade faktatexter, men en del inlägg är mer resonerande och vägledande utifrån beprövad erfarenhet.
”Vad vet man om ålder och risk att skadas vid förlossning? Jag har sett att ålder nämns som riskfaktor för bristningar, men jag förstår inte vilken ålder det gäller. Vet du?”
Läsarfråga
Vilka åldrar?
När vi pratar om förlossningar och ålder så brukar man landa i begreppet ”avancerad ålder” (advanced maternal age) och det är när den gravida/födande är över 35 år. Det finns också begreppt ” extremely advanced maternal age” som gäller över 45 år. Jag hoppas ingen av er tar det här som förolämpningar, utan det är ju helt enkelt ålder i relation till ämnet (fertilitet framförallt).
Det är vanligt
Många gravida och födande är numera över 35, det är inget ovanligt. Därför tycker jag att detta är lite svårt att skriva om, jag vill liksom inte vara den som lägger skuld eller skrämmer upp. Vad vi vet från forskning och statistik behöver ju inte nödvändigtvis gälla dig som individ. Men från forskning så ser vi att åldern kommer påverka och det kan enligt vissa faktorer vara bättre att vara gravid och föda barn i yngre ålder. Hög ålder kan påverka missfallrisken, behovet av igångsättning, behovet av kejsarsnitt, risken för instrumentell förlossning och risk för blödning efter förlossningen. Störst ökar risken för högt blodtryck och havandeskapsförgiftning. Att vara gravid och föda över 45 ökar också vissa risker för bebisen.
Yngre ålder då?
Att vara yngre
än 19 kan också påverka risken för komplikationer under graviditet och förlossning
på ungefär motsvarande sätt – risk för prematur förlossning, stressat foster
och att bebisen inte växer som den ska. Det som skiljer de unga från de äldre
föderskorna är att de också har en ökad risk för vissa infektioner jämfört med
de äldre.
Hur påverkar
åldern själva förlossningen?
Livmoderns
funktion och arbete kan påverkas av högre ålder, på så sätt att sammandragningen
vid värkarna kan bli mindre effektiva jämfört med hos yngre.
Hur påverkar
åldern förlossningsskador?
Att vara över 35 år vid första förlossningen ökar risken för förlossningsskador signifikant, statistiskt sett. Att vara under 25 minskar risken för just detta. Man tror att detta beror på en minskad stretch-tålighet och elasticitet med ökad ålder. När barnet ska passera ut från magen, genom bäckenet och ut i världen kommer både bindväv, muskler och nerver få ett oerhört tryck på sig. Det finns många olika faktorer som påverkar hur mycket ”trauma” förloppet innebär (hastigheten, bebisens storlek, bindvävsfaktorer osv) utöver ålder. Om man är äldre och mindre flexibel i både bindväv och muskler kan risken för skada öka.
Många olika faktorer påverkar
Det här är ett inlägg som djupdyker i EN av riskfaktorerna för att få en förlossningsskada. Det betyder inte att det är självförvållat om du skadas och du behöver inte känna att ansvaret ligger hos dig. Däremot, OM du kan välja att bli gravid tidigare eller senare, så kan ju detta vara en av sakerna att ta med i beräkningen. Liksom fertiliteten – vi alla kan inte vänta hur länge som helst heller för den sakens skull. Jag vet inte hur mycket vårdgivare pratar om detta, men jag vet att man mer och mer börjar prata om det här med graviditetsplanering utifrån åldersperspektivet.
Jag träffar många gravida, både privat i bekantskapskretsen och i mitt arbete. Utifrån att jag ofta följer mina patienter länge och hör vad de kämpar med både fysiskt och psykiskt har jag numera en bank av åsikter, tips och råd inför förlossning. Här kommer de! Fyll gärna på i kommentarsfältet.
Det handlar inte om vad du kan packa i BB-väskan eller om förlossningsbrev. Utan det handlar om det där som är svårt att ta på, lite mer flytande saker. Jag tänkte att ni därför ska få hjälpa mig att fylla på listan!
Planera inte för mycket
Forskning har visat att om det blir för stora missmatchningar mellan kvinnans förväntningar och utfallet av förlossningen ökar risken för att den kommer upplevas som traumatisk. Komplikationer som tillstöter går inte att planera för, och händer det så händer det. Det handlar inte om ett misslyckande om förlossningen inte går som du tänkt dig.
Slappna av på kommando
Det jag som fysioterapeut kan rekommendera är att träna på att aktivt slappna av på kommando. Jag träffar så OTROLIGT många patienter som inte kan slappna av ens när muskeltestning kräver avslappning. Ibland tänker jag på att det kan bli en svårighet under förlossningar. Det är en enorm fördel att kunna slappna viljemässigt mellan värkarna, att inte fastna i ett överspänt läge där kroppen gör av med onödig energi bara i väntan på nästa smärtvåg.
Om du är van att knipa med bäckenbotten vid maximal ansträngning (som vid tunga lyft) kan du behöva träna på motsatsen. Under förlossningen kanske du behöver ta i med magmusklerna för att bistå vid krystarbetet, men bäckenbotten behöver ändå slappna av.
Visualisera målet
En del vill ha målbilden av att få upp bebisen till bröstet som målbild. Andra har målbilden av första mackan efter förlossningen, eller fjällvandringen tillsammans med barnet när hen är större. Hitta styrkan i det du drömmer om där och då.
Gör upp en kommunikationsstrategi
Prata igenom hur du vill bli peppad och bemött med din partner eller medföljande. Du kanske inte kan VETA, men du kan ana. Jag brukar likna det vid hur jag vill bli bemött när jag har blödande skoskav och lågt blodsocker efter en promenad på stan (alltså en aktivitet jag inte blir direkt peppad av). När du mår pest och pina, vill du bli bemött med käcka hejarop, tysta klapp på armen, en kokt med bröd från kiosken, eller peppad av gangsta rap i bakgrunden? Jag tror att du kan hitta situationer, inte som liknar en förlossning, men från vilka du kan dra paralleller till hur du bäst tar emot stöttning.
Var en besvärlig patient
Förstås vet vi alla att förlossningsvården är enormt pressad. Allt som är rimligt att din partner eller medföljande kan göra, lös det själva. Men allt som faktiskt gäller personalens expertis: våga be om det.
Bit inte ihop och var så himla duktig under förlossningen! Vill du ha något så försök be om det utan att känna att du är till besvär. Behöver du smärtlindring eller något annat, ring på klockan och be om hjälp. Tänk inte att du inte vill störa dem och att de har mycket att göra. Just i den situationen får man lov att vara självisk! Angående smärtlindring så våga be om det i ett tidigt skede om du vet att du vill ha det.
Följ dig själv
Den bästa smärtlindringen kan vara den du själv upplever att du behöver. En del vill klara sig utan. Andra är supernöjda med lustgas. En del vill ha epidural eller pundendusblockader – andra blir skrämda av bara tanken. Det finns inget rätt eller fel här. Det som känns bra för dig angående smärtlindring, är antagligen bra för just dig.
Hur kan du signalera att du ändrat dig?
Tänk igenom hur du ska kunna signalera om du byter önskemål om stöd helt plötsligt. När förlossningen sätter igång kanske du inser att den skrämmer skiten ur dig, och du istället vill bli omhållen ömt och tröstad med en sval hand på pannan? Eller så inser du att du är som gjord för att föda barn. Att du blir topp tunnor rasande om den där ömma handen närmar sig dig överhuvudtaget? Bestäm en signal för hur du signalerar nej, stopp, byt taktik!
Om du känner att din plan vad gäller smärtlindring inte håller heller – det är okej att ändra sig! Att behöva massor med smärtlindring är inte ett misslyckande.
Släpp kontrollen
Det här är ju naturligtvis jätteläskigt. Men om du ser det som att du själv väljer att släppa kontrollen, att följa hur förlossningen går framåt och att ta värkarna en i taget så kan det kännas bättre. Du har valt att släppa kontrollen, den togs inte ifrån dig. Det kan bli en viktig mental skillnad.
Fundera på worst case scenarios
Prata igenom en del worst case scenarios med den som ska vara med dig på förlossningen. Hur vill du bli hjälpt om du plötsligt blir rädd? Hur vill du göra för att påkalla personalens uppmärksamhet om ni vill veta alla möjliga alternativ till det som håller på att hända? Om du vet att ni har svårt med det, bestäm er för ett tillvägagångssätt hur ni vill göra för att berätta att ”nu är vi inte bekväma med vad som händer, finns det några möjliga alternativ?”.
Att vara föreberedd på sugklocka och snitt kan hjälpa ifall det händer. Läs på om kejsarsnitt även om du inte ska göra ett planerat. Skulle det komma till läget att ett akutsnitt behövs så är det skönt att veta vad som ska hända och hur det går till. För i det läget är väldigt svårt att ta in och bearbeta en massa ny information.
Använd dig av BRAIN
När personalen föreslår att man ska göra något specifikt kan akronymen BRAIN vara hjälpsam för att ta reda på vad som kan hända. BRAINS står för
Benefits
Risks
Alternatives
Intuition
Nothing
Om du förmår kan du försöka fråga så att du förstår. Varför föreslås en specifik åtgärd? Vad är de tänkta fördelarna? Vad kan det finnas för risker, för dig som födande eller för barnet? Vilka alternativ kan finnas till den föreslagna åtgärden? Vad säger din intuition om det du hör? Om man väljer att avvakta eller inte göra något alls, vad kan hända då? Vad finns det för risker eller fördelar med detta?
Vad har du med dig för erfarenhet från förlossning som kan bli ett konstruktivt råd till någon annan? Berätta!
Hjälp mig att fylla på listan!
Om du upplevt att vår blogg varit dig till stor hjälp får du gärna donera! Använd i så fall QR-koden ovan eller Swisha till nummer 1236340384 med valfri summa. Om du inte kan är det såklart lugnt, du kan istället visa tacksamhet genom att berätta om oss för dina vänner eller dela vår sida på sociala medier. Tack!
”Jag har fött ett barn. För mig var den värsta delen av förlossningen när barnet skulle börja komma ned. I varje värk kändes det som att tarmarna/ändtarmen skulle brista. Och då hade jag ändå både epidural och lustgas. En helt outhärdlig smärta som pågick i cirka sex timmar innan barnet föddes med sugklocka och bristning grad 3 som följd. Varför hör man aldrig om smärta under denna fas? Är det jag som har känsliga tarmar? Den enda beskrivning jag hört är ”man kan känna ett starkt tryck nedåt”. Så förskönande! Jag känner mig så ensam om min erfarenhet. Jag kan tillägga att smärtan INTE var något jag var rädd för innan förlossningen.
Förlossningssmärta är ju ofarlig sägs det. Det kan jag köpa när det gäller värkarna i livmodern. Men detta tryck bakåt, kan det vara så nyttigt?”
Läsarfråga
Hej och tack för din fråga. Jag svarar med ett längre resonemang så att fler ska kunna hänga med.
Förlossningens första fas
Förlossningens första fas börjar när du får värkar. Det som händer är att livmoderhalsen öppnar sig. Det här är ofta den längsta delen av förlossningen.
När livmoderhalsen blivit 5 cm öppen så brukar man anse att man är i aktiv förlossning och då brukar också värkarna vara regelbundna för många.
Förlossningens andra fas
Förlossningens andra fas startar när livmoderhalsen är öppen och bebisen ska sjunka ner i vaginalkanalen. Fasen är slut när du krystar ut bebisen. Hos förstföderskor är den här fasen ofta längre än hos omföderskor. För förstföderskor brukar den här fasen vara under 3 timmar och hos omföderskor 2 timmar. För födande som fått epidural kan dock det här skedet förlängas till fyra timmar för förstföderskor och tre timmar hos omföderskor. Det är flera parametrar som påverkar hur långt det här stadier blir, med fostrets storlek och position som några av de främsta. Den födandes bäckenform, livmoderns sammandragningar och andra hälsofaktorer kan också spela roll.
Smärta vid de olika faserna
I den första fasen brukar man säga att smärtan är ”visceral”. Smärtan färdas med nervfibrer i det sympatiska nervsystemet och passerar från livmoder och livmoderhals. Denna smärta kommer in i ryggraden i nivå med ryggkotorna T10-L1 och vissa signaler kommer uppfattas av hjärnan som inte särskilt specifik lokaliserad smärta, men känns i stort från hela magen, underlivet, korsbenet och ryggen.
Smärtan övergår till en somatisk smärta närmare själva framfödandet och framförs då främst av nerverna i underlivet och ljumskarna och går in i ryggen på nivå S2-S4, också delvis av L1-L2. Den här smärtan är skarpare och ofta mer lättlokalserad/centrerad kring vagina, ändtarm eller mellangård.
Smärtan som beskrivs
Det låter som att din (frågeställarens) andra fas upplevdes väldigt lång och väldigt smärtsam. Vad det beror på kan jag naturligtvis inte svara på, men det är en fråga du kan ta med någon som var med på din förlossning eller som kan analysera din förlossningsjournal.
”När modermunnen är helt öppen börjar nedträngnings och utdrivningsfasen. Barnets huvud ska tränga ner till bäckenbotten och om det är din första vaginala förlossning är det normalt att det tar ett par timmar. Den här delen av förlossningen är intensiv och du upplever ett ökat tryck mot ändtarmen.”
Det som är avvikande för dig är kanske egentligen inte känslan av smärta/tryck mot ändtarmen utan just hur länge det pågick?
Vad kan spela in?
Ibland spelar just barnets rotation in. Om barnet är stort eller felvänt kan trycket mot ändtarmen kännas mer än annars.
Jag har hört, men kan inte backa upp påståendet med studier, att vissa upplever att trycket mot ändtarmen blir större när man har epidural, eftersom den andra smärtan kan vara mer effektivt ”borttagen”.
Ibland kan man påverka trycket mot ändtarmen genom att byta position. Det kan ibland vara en effekt av tyngdlagen, att hur du ligger/står/sitter gör att trycket hamnar på lite olika platser.
Jag tänker också att du kanske behöva få hjälp att analysera varför förloppet var så pass utdraget och vad som föranledde sugklockan, så kanske du också får svar på varför trycket var så pass uttalat just mot ändtarmen.
Hur viktig är bäckenbottenstyrkan för förlossningen?
Jag har sett PT:s och andra påstå att om bäckenbottenträning kan minska risken för komplikationer och skador under förlossningen. Idag tänkte jag bringa lite klarheter i ämnet.
Muskelfibrer som tränas regelbundet och som mellan varje
träningstillfälle får bra med återhämtning och adekvat med avslappning blir mer
följsamma. Under en graviditet är det fördelaktigt att ha god muskelstyrka i
bäckenbotten, för att kunna bära upp viktökningen och för att kunna motverka
den uppmjukning som graviditeten innebär på strukturerna i och kring
bäckenbotten. Inför en förlossning är det bra om musklerna i bäckenbotten kan
slappna av och har en god elasticitet. Om bäckenbotten är stark och elastisk
med god blodcirkulation kan den också ha lättare att återhämta sig efter
förlossningen.
Hur stärker man bäckenbotten?
Bäckenbottenträning! Det kan också kallas knipträning. Det handlar om att upprepade gånger spänna musklerna och slappna av i dem. Om du inte alls vet hur man gör tycker jag att du ska prata med in barnmorska. Jag kan också rekommendera att använda en bäckenbottenträningsapp. Man hittar många om man söker på ”kegel” i sin app-store, och sen får man testa sig fram, kvaliteten varierar.
Kommer en stark bäckenbotten göra förlossningen enklare?
Det här vet vi faktiskt inte! Det finns studier som säger ja, en
stark bäckenbotten gör krystskedet kortare. Det finns också studier som säger
motsatsen. Jag tycker att det är mycket viktigt att ge rätt information till
gravida kvinnor. Du kan inte påverka risken för att spricka under förlossningen
genom att bäckenbottenträna. Om du drabbas av en komplicerad förlossning eller
en förlossningsskada så innebär det inte att det handlar om att du har
förberett dig dåligt.
Urinläckage under graviditet
Urinläckage under graviditet är otroligt vanligt, och blir
vanligare ju längre in i graviditeten man kommer. Faktorer som hör ihop med
ökad förekomst av urinläckage under graviditet är ålder, om man har fött barn
tidigare, om man är förstoppad, vikt och om man har urinvägsinfektioner. Störst
påverkan har urinvägsinfektioner, förstoppning och vilken graviditetsvecka man
är i.
Vad är fördelarna med att bäckenbottenträna under graviditet?
Du kan troligen minska risken för urinläckage under graviditeten, även om du jobbar i uppförsbacke. Du kan också uppleva en något snabbare återhämtning efter graviditeten om du har en vältränad bäckenbotten. Som fysioterapeut ger jag också ofta rådet att mina gravida patienter ska träna bäckenbotten både med syfte att bli stark och för att bli avslappnad. Att kunna styra bäckenbottens spänningsgrad kan vara fördelaktigt under en förlossning, tänker jag. Det finns ingen vetenskaplig grund till påståendet att om man tränar bäckenbotten så minskar risken för förlossningsskada.
Kan man vara för stark i bäckenbotten?
Det här har jag ägnat ett helt inlägg åt tidigare, i alla fall
när det gäller
överspända bäckenbottnar. Generellt kan man säga att en stark
bäckenbotten inte innebär en nackdel för förlossningen, men om den är för spänd
kan krystskedet bli längre.
Kan annan träning hjälpa?
Vetenskapligt har vi inte stöd för att någon annan träning är bäckenbottenträning stärker bäckenbotten. Alltså – om du aktivt kniper medan du tränar annat kommer ju bäckenbotten såklart bli tränad samtidigt. Men det finns ingen annan träning eller rörelse som kan ersätta själva kniprörelsen för att stärka bäckenbotten. Generellt vet vi att kvinnor som tränar mycket under graviditet också ofta har mer urinläckage. Det handlar om att bäckenbotten redan är tungt belastad under graviditeten. Det innebär inte att det är bättre att sluta träna och vara inaktiv istället – däremot kanske att man bör dosera träningen på annat sätt om man vill slippa läckagen.
Kursen ”Bli fri från smärta och överspänning” är en webbkurs på 6 månader som riktar sig till dig med smärtor och överspänningsbesvär i bäckenbottenområdet . Läs mer här: Webbkurser
Orsaken till nervskada efter förlossning handlar oftast om att bebisen trycker på nerver under sin resa genom bäckenet. Om krystskedet blir väldigt långdraget kan det i sällsynta fall bli så mycket tryck på nerverna att en skada uppstår. När det gäller förlossningar är oftast (men fortfarande väldigt ovanligt!) med påverkan på ischiasnerven och nerven som går ner på framsida lår.
Tryck på nerver i bäckenet
Nervskador som uppstått under en förlossning kan bero på att barnets huvud tryckt till nerverna som passerar bäckenet. Det kan handla om lång tid med lite lägre tryck, eller en kort stund med mycket, mycket högt tryck. Nervpåverkan av länge tids tryck beror ofta på långa och komplicerade krystskeden. Prognosen för läkning är vanligtvis god! Skadan är vanligtvis ensidig.
Droppfot efter förlossning
Att en kvinna drabbas av droppfot efter förlossning är ovanligt men det förekommer då och då. Begreppet ”droppfot” innebär att nerverna som styr musklerna i foten inte fungerar optimalt och att foten därför ”droppar” ner då den lyfts från marken. Droppfoten beror på att en nerv normalt gör så att foten får känsel och muskelstyrka har skadats. I dessa fall är det oftare ett yttre tryck som påverkar nerven. Trycket kan komma från ställningen som man har benen i, i gynposition, eller från ett långvarigt läge i huksittande. Droppfoten beror då oftast på tryck vid vadbenets på underbenets utsida. Kortvariga (under 72 timmar) neurologiska symtom i form av domningar och minskad muskelkraft i benen förekommer relativt frekvent, men långvariga besvär är sällsynta.
Epiduraler?
Mest utsatta för risk för nervpåverkan är som sagt kvinnor med långa förlossningar där utdrivningsskedet blir långvarigt. Även om epiduralen i sig ganska sällan är orsaken kan smärtlindringen göra att kvinnan känner mindre smärta, byter ställning mer sällan och får ett förlängt utdrivningsskede. Skador från själva epiduralen är alltså sällsynta. Om man ser att problemet faktiskt kan härledas till nerver inne i ryggen kan detta ofta förklaras med en svullnad inne i epiduran, det vill säga i en av hinnorna mellan ryggraden och benmärgen. En ökad risk för blödning återfinns hos kvinnor med havandeskapsförgiftning och HELLP-syndrom. Det kan också hända att själva sticket av epiduralen orsakar en skada på en enskild nervrot.
Symtom vid nervskada
De vanligaste symtomen på nervskador är smärta längs nervens förlopp, muskulära bortfall och nedsatt känsel. Nerverna läker generellt med allt ifrån 1 mm per dygn till 1 mm i månaden och en läkning kan ta lång tid. Det händer i särskilt allvarliga fall att nerven skadats fullständigt och att funktionsbortfallet blir permanent. När det gäller förlossningar är dessa permanenta skador sällsynta. Huvudsakligen består nervskadan av en tryck/drag-skada på nerven och dessa skador går oftast över inom 3-6 månader.
Nervpåverkan efter förlossning är alltid en obehaglig överraskning och en tråkig start på första tiden som förälder. I de allra flesta fall är prognosen god och besvären övergående. Du ska naturligtvis ha kontakt med läkare och vid behov även ortopedtekniker.
Fysioterapi?
Det är inte mycket man kan göra åt själva nervbortfallet med fysioterapi. Det gäller ofta att vänta ut kroppens egen läkning. Det kan dock vara av vikt att du tränar resten av musklerna i det benet som är påverkat och att du tränar och anstränger dig rätt för att undvika överansträngning i andra delar av kroppen. Vid behov av vägledning för detta kan det finnas ett värde av att besöka en fysioterapeut.
Du kan också behöva gånghjälpmedel, kryckor eller andra hjälpmedel.
Nervskada efter förlossning
Har du egna erfarenheter? Berätta gärna i kommentarsfältet!
Om du upplevt att vår blogg varit dig till stor hjälp får du gärna donera! Använd i så fall QR-koden ovan eller Swisha till nummer 1236340384 med valfri summa. Om du inte kan är det såklart lugnt, du kan istället visa tacksamhet genom att berätta om oss för dina vänner eller dela vår sida på sociala medier. Tack!
”Jag födde vår son för 7 veckor sedan och då han blev tagen med sugklocka så fick jag en sfinkterruptur. Tyckte jag fick dålig information från vården så när jag googlade på sfinkterruptur så hamnade som hos er. Jag ska träffa en fysioterapeut på tisdag och tänkte be dig om hjälp med frågor att ställa/hjälp att kräva vid detta besök”
Läsarfråga
Vad gör man på återbesöket efter en sfinkterruptur?
För det första: Grattis till sonen!
Jag beklagar från djupet av mitt hjärta att du drabbats av en sfinkterruptur. Det är en otroligt konstig krock i kroppen att drabbas av en akut skada och samtidigt vara nybliven och kanske nyförälskad spädbarnsförälder. Jag vet hur otroligt vilsen och ledsen man kan vara efter att ha drabbats. Samtidigt glad. Och chockad. Allt på en och samma gång.
Patientinformation
Klicka på länken till Bäckenbottenutbildning.se för att komma till en riktigt bra informationsfolder om förlossningsskador. Den här informationen är den du borde ha fått på sjukhuset. Om du inte fick den eller ens i närheten av motsvarande information kan du, om du orkar, skriva till chefen på den förlossningskliniken och be dem förbättra sina rutiner. Bra information är grunden för allt.
Vårdens riktlinjer
Vad gäller uppföljning från vården kan du kräva och förvänta dig att de du möter tar ditt behov av uppföljning på allvar. När det gäller efterkontrollen finns rekommendationer på vad besöken kan ta upp här:
På en del sjukhus är det fysioterapeuten som du kommer träffa först för uppföljning av din skada. På andra sjukhus kommer du träffa uroterapeut eller någon annan profession. Oavsett vem du träffar ska du kräva att det finns ett team-tänk kring dina besvär. All uppföljning och behandling ska utgå från din berättelse om hur du själv uppfattar din hälsa. Det är därför viktigt att du själv försöker sätta ord på hur då mår och hur din kropp fungerar.
Berätta om du:
har besvär med att hålla kiss när du skrattar, hostar och nyser
läcker fisar eller avföring
får fläckar av avföring i trosorna
har jobbig tyngdkänsla
har för kort tid mellan bajsnödighetssignal och faktiskt behov av att bajsa
är mycket orolig och nedstämd i relation till vad som hänt
Det kan vara svårt att berätta om besvär, helt enkelt för att du ännu inte utsatt dig för situationer där besvären framkommer. En del symtom kanske du först kommer uppleva då du börjar träna tyngre eller återgår till arbete. Om du är orolig för att symtom kan komma senare, be i så fall om en möjlighet till kontakt vid senare behov.
Fråga om:
Alla dessa frågor är inte fysioterapeutens område, men du kan ha denna lista att gå efter.
Hur ser stygnen ut? Behöver det tas bort trådar? Ser det ut att läka på bra?
Blöder det längre än avslaget verkar vara? Det kan vara granulom som uppstått efter operationen och de kan behöva behandlas.
Be om en muskelfunktionsbedömning för bäckenbotten.
Finns det risk för att behöva göra en om-operation, och när görs i så fall den bedömningen?
Har du behov av att prata med en kurator angående förlossningen? Se i så fall till att få en sådan tid inbokad via gyn!
Behöver du få ett löfte om uppföljande besök hos fysioterapeut? Läkare? Se till att gå därifrån med en sådan tid inbokad!
Behöver du få prata om förlossningssätt vid en eventuellt kommande graviditet med någon?
Det är alltså egentligen bara ett fåtal av dessa frågor som fysioterapeuten kan svara på, men hen har definitivt erfarenhet att se när en kollega med annan yrkeskompetens behöver bemöta de andra frågorna.
Undersökning
Fysioterapeuter undersöker bäckenbotten med fingrarna. Du kommer få ligga på en brits, avklädd på nederkroppen och fysioterapeuter kommer känna hur dina muskler funkar. Det är bra om du blir undersökt både vaginalt och analt. Det är också viktigt att undersöka även med ett finger i vagina och ett i rumpan, så att man kan bedöma avståndet mellan slidan och tarmen. Det brukar inte göra ont, men är såklart kanske inte heller helt trevligt. Berätta för fysioterapeuten om det inte känns okej, undersökningen ska anpassas efter dig.
Bäckenbottenträning
Sedan kommer fysioterapeuten ge dig ett bäckenbottenträningsprogram utifrån sin bedömning av din knipförmåga och helst också råd vidare. Fråga vidare om detta – Hur länge ska du göra detta? När ska du stregra övningarna? När vet du att du vågar börja träna annat (gym, löpning etc)? Kan du får en uppföljning?
Tips! Webbkursen som heter Träning efter vaginal förlossning är anpassad också för dig som har fått en större förlossningsbristning. Om du vill ha vägledning till att börja med varsam träning kan jag verkligen rekommendera den!
Jag fick ett mejl av en BVC-sköterska som gärna ville kunna prata mer med de kvinnor hon möter om vad som egentligen händer i kroppen och hur graviditet och barnafödande påverkar dem rent fysiskt. Hon önskade en kort sammanställning av vad som är viktigt att veta. Det är ju egentligen ett omöjligt uppdrag. I alla fall om svaret kommer från mig. (Det här inlägget innehåller tips om mina två böcker, dvs reklam.)
En graviditet påverkar hållningsmuskler och bäckenbotten
Bara att ha varit gravid påverkar kroppen mycket. Det börjar med en hormonell uppmjukning av leder och stödjevävnader och späds på av viktuppgång och magens tillväxt. Bäckenbotten sänks och tröttas ofta ut. Hållningen förändras i takt med magen – kvinnan får ofta en ökad svank, en rundad bröstrygg och skjuter bak ryggen för att hålla balansen med den växande magen. Hållningsförändringarna kan ge ländryggssmärta, nack/skuldersmärta eller spänningshuvudvärk. Dessa förändringar ger sig inte alltid helt automatiskt efteråt, och du kan behöva jobba upp din muskelstyrka efteråt så att du hittar ”ditt nya normala”.
Bäckensmärta är vanligt, ofarligt men går inte alltid automatiskt bort efteråt
Bäckensmärta, det som tidigare kallades foglossning, är vanligt. Det drabbar runt 50 % av alla gravida i olika grad. Det är inte farligt, och inga fogar kan ”lossna”, även om det känns så. Fysioterapeuter kan hjälpa dig som har besvär med smärta med både råd, stöd, träning och behandling. En del har god hjälp av kiropraktorsbehandling eller massage. Blir det riktigt jobbigt kan du behöva kryckor eller andra hjälpmedel. Bäckensmärta som inte går över automatiskt ska du söka hjälp för. Det betyder inte att det är något fel på dig, men att du kan behöva hjälp att få smärtorna att gå över.
En förlossning påverkar bäckenbotten och kanske hela kroppen
Även en normal och omkomplicerad förlossning sträcker ut bäckenbotten över 200 %. Det är en trött och svag muskel som kommer ut på andra sidan! Ge den tid att läka och återhämta sig. Hela kroppen kan kännas som att den varit inne i en orkan och kastats ut på andra sidan atlanten. Känner du så – ta din tid att vila. Du behöver inte vara trevlig, välklädd eller ha kaffebjudning med släkten innan du själv känner att du orkar.
Förlossningsskador kan vara pissjobbiga
Om du spruckit och blivit sydd mycket har din bäckenbotten varit med om ett trauma. Du kan jämföra det med en idrottsskada, en muskel gick av och nu är en lagad. Det gör ont och musklerna kan vara i behov av en längre återhämtning. Jag kan också rekommendera att använda en bäckenbottenträningsapp. Man hittar många om man söker på ”kegel” i sin app-store, och sen får man testa sig fram, kvaliteten varierar. Orkar din bäckenbotten inte med att stå eller gå länge kan du planera in vila mellan aktiviteter som promenader och matlagning.
Ett kejsarsnitt är en stor bukoperation
Det här vet de flesta, men när du väl kommit hem från BB rullar ofta vardagen på som om inget har hänt. Efter en stor operation behöver du kanske prioritera näring och vila till en början. När kroppen känner sig sugen kan du börja med promenader och annan försiktigt stegrad träning.
Det är normalt att ha lite ont och läcka lite urin, ett tag.
De första månaderna håller kroppen på för fullt med återhämtning och läkning, samt ommöblering av alla organ tillbaks till ursprungspositionen. Därför kan du behöva förlåta kroppen för lite av varje vad gäller krämpor och urinläckage de första två månaderna. Du ska känna att besvären klingar successivt av, och att du blir bättre för varje vecka. Stannar din återhämtning av kan du behöva hjälp med rehab eller en extra koll av din bäckenbotten.
Sömn är kanske viktigare än träning
Här kanske jag borde vara klämkäck och rekommendera frisk luft och promenader före allt annat. Men grejen är att om du sover mindre än sex-sju timmar sammanlagt per dygn under en längre tid kommer hela du och din kropp att börja fungera sämre. Återhämtningen försämras, ditt arbetsminne försämras. Om det står mellan att sova eller träna, och du vet att du har sömnbrist: sov. Träna kan du göra senare.
Amning påverkar inte alltid vikten
Alla går inte ner i vikt av att amma. För en del rinner kilona bara av, men för andra tar det längre tid. Det är rekommenderat att någon gång komma ner till din normalvikt, men det är heller inte panikbråttom. Hetsen i vårt samhälle är inte skonsam mot nyblivna mammor. Du kanske inte kommer undan, men försök att inte bli meddragen i vikthetsen. Forskning visar att när barnet fyllt ett kan det finnas någon poäng med att börja prata vikt med mammor. Tidigare än så är inte nödvändigt.
Besvär som kvarstår kan du behöva hjälp med
Kvinnor överlag är mer sjukskrivna än män och jag kan inte frångå att jag tror att en del av skillnaderna består i våra olika förutsättningar utifrån att skaffa barn. Om du kommer tillbaks till arbetet efter en föräldraledighet på minushälsa, oavsett om det gäller kropp eller själ, är risken större för sjukskrivning längre fram. Ska du tillbaks till sittande arbete kan du behöva rehab för ländryggssmärta eller spänningar i nacke/axlar redan innan du är där. Har du svårt att hålla fisar under föräldraledigheten kanske inte det känns sådär supermycket bättre av att jobba i kontorslandskap. Ta dig själv på allvar och sök hjälp i tid.
Återhämtningen kan ta lång tid
De flesta brukar känna att de landat i kroppen och själen igen när barnet är runt året. Det finns många saker, bland annat slidväggar och magmuskler. som kan ta oerhört lång tid att återhämta sig klart. Även om jag vill trycka på att de som behöver ska söka hjälp, så finns det också många som skulle må bra av att stressa upp sig mindre kring postgraviditetsbesvär. En graviditet tar nio månader, det tar minst samma tid för att kroppen ska återställas.
Är det något viktigt jag missat? Fyll på i kommentarsfältet!
Om du upplevt att vår blogg varit dig till stor hjälp får du gärna donera! Använd i så fall QR-koden ovan eller Swisha till nummer 1236340384 med valfri summa. Om du inte kan är det såklart lugnt, du kan istället visa tacksamhet genom att berätta om oss för dina vänner eller dela vår sida på sociala medier. Tack!
Idag kommer ett svar på en läsarfråga om smärta efter förlossningsskada
”För 9 mån sedan födde jag mitt första barn (vaginalt) och fick en grad 2 bristning. I början hade jag extremt ont, som kramp i ett stort område runt slidöppningen, varje dag. Klarade inte av att stå upp pga smärtan. Idag är det bättre, men fortfarande ont ett par ggr i veckan, men främst på den sidan som bristningen var. Är det då överspänning eller är det lagningen som är fel? Så svårt att veta skillnaden på framfall och överspänd bäckenbotten… men för mig försvinner ju smärtan när jag ex lägger mig ner.”
Läsarfråga
Var för gör det ont?
Först av allt vill jag såklart beklaga. Jag är ledsen att du haft det så tufft och jobbigt. När jag nu försöker förklara möjliga orsaker till din smärta är det inte alls för att förminska din upplevelse. Läs nu detta med snäll röst: Skador GÖR ont. Att få en grad 2-bristning kan innebära allt ifrån en liten reva på någon muskel till en djup och omfattande bristning som involverar flera muskler och lager. Det är därför inte rimligt att jämföra sin egen grad 2-bristning med någon annans.
Det som gör ont vid en muskelskada är ofta svullnaden som uppstår i vävnaden. Att du haft mer ont kan tyda på att du också haft mer svullnad och kanske också hematom som tryckt på vävnaderna. Hematom är som tredimensionella blåmärken med blodkoagel som ligger i vävnaden och trycker och stör, och som kroppen bryter ner och tar bort över månaders tid.
Smärta efter förlossningsbristningar blir ofta värre vid ”relativ överansträngning”.
Det som beskrivs och upplevs som kramp är ofta just kramp. Alltså – bäckenbotten består av muskler som kan bete sig precis som andra muskler, det vill säga reagera på smärta med extra muskelspänning. Det är alltså möjligt att du först hade en traumatisk smärta pga svullnad och att den smärtan med tiden har ersatts av smärta vid muskelkramp och överspänning.
En del kan handla om sensitisering. Då är det att smärtans orsak läker ut och försvinner, men att nervsystemet fortsätter att signalera smärta trots det.
Ett annat delsvar är att det är ärrvävnaden som gör ont. Det behöver inte betyda att något är fel med lagningen utan att det finns en mekanisk stramhet som kan försvinna med tiden. Ibland kan man hjälpa till med ärrmassage och töjningar.
Skilja på
framfall och överspänd bäckenbotten
Här slår frågeställaren huvudet på spiken. För det ÄR faktiskt vanligt att individer blandar samman symtom från framfall och överspänning i bäckenbotten. Det är ofta en spiral av att
ha en känsla av att något svajar eller sackar i underlivet.
reagera med spänning i bäckenbotten, för att stänga till och lyfta upp.
fortfarande ha något som svajar och sackar.
den upplevda lösningen blir att knipmer och mer. Inte bara under specifika träningstillfällen, utan hela dagen – ständigt.
Muskler som bara spänns och aldrig slappnar av kommer utveckla smärt- och spänningstillstånd. Det kommer ofta som ett brev på posten.
Jättesvårt att veta skillnad ibland
Att som individ
skilja på mjölksyra-svid i musklerna och svid och skav i slemhinnorna är jättesvårt.
Att skilja på ”globuskänsla”
och en känsla av slidan är väldigt trång och liten pga överspänning är heller
inte alltid självklart. Att alla
symtomen också kan komma samtidigt är ju ännu mer förvirrande. Muskelspänningarna
kan bli så överväldigande att blodcirkulationen försämras, så att slemhinnorna
blir skaviga bara på grund av det. Ett framfall av slidväggar kan finnas
samtidigt som en överspänning som krampaktigt försöker lyfta upp det. Att bara
knipa mer och mer är inte en konstruktiv lösning, även om det känns precis som
det. Ganska ofta får jag börja framfallsbehandling med att hjälpa patienten att
MINSKA sitt spänningsläge. Kanske trots att allt personen tidigare fått höra i
kontakt med vården är ”knipträna mer”. Märk väl också att det är stora
skillnader mellan att knipträna och att gå omkring med en spänd bäckenbotten
ständigt.
Konkreta råd
Börja med att slappna av mer i bäckenbotten. Du kan också massera och mjuka upp ärrvävnaden. Sök hjälp av en fysioterapeut, om möjligt, för att få råd kring träning och belastning. Om besvären inte går över, sök hjälp av en läkare att se om lagningen är optimal.
Smärta efter förlossningsskada
Berätta gärna om dina egna erfarenheter och om du har något ytterligare tips!
Kursen ”Bli fri från smärta och överspänning” är en webbkurs på 6 månader som riktar sig till dig med smärtor och besvär i bäckenbottenområdet . Det finns också webbkurs för dig som vill träna trots svag bäckenbotten. Läs mer här: Webbkurser
Ett vanligt ämne jag tar upp med mina patienter är detta om sensititering och långvarig smärta efter graviditet. Det här är ett väldigt intressant ämne, och har du haft smärtbesvär länge är det ofta väldigt viktigt att förstå en del grundläggande saker om just smärta.
Sensiti…va?
Sensitisering är en smärtförstärkande mekanism som kan komma
efter att du haft ont länge (alltså minst tre månader). Det är en störning i smärtregleringen
i nervsystemet och hjärnan och innebär att det uppstår en ”överretbarhet” för
smärtstimuli i nerver. Det kan handla om att kroppen uppfattar stimuli som
enbart skulle göra lite ont, som väldigt smärtsamma. Eller att nerverna liksom ”spöksignalerar”
smärta, fast anledningen till smärtan redan har försvunnit. Men hos vissa
individer verkar det finnas genetiska och emotionella/kognitiva faktorer som
gör att vissa smärtor helt enkelt hänger kvar och till och med ökar i
intensitet, trots att det inte längre finns en aktiv skada/inflammation/överansträngning
osv.
Bakom kulisserna finns alltså ”neurokemi” som är alltför
avancerad för att ta kortfattat här. Men det kan ge upphov till en ömhet som
inte är normalt, en smärta som inte är rimlig i intensitet eller en smärta som
kvarstår efter en ringa retning
Jag ska försöka förklara
Det flesta förknippar begreppet smärta med det som kallas ”nociceptiv smärta”. Det är den akuta smärtan du får om du skadar dig – nerver i fingret du precis råkade skära dig i skickar signaler in i ryggmärgen och till hjärnan om att det är fara å färde. Resultatet är smärta, och du vet precis var smärtan är lokaliserad. Nociceptiv smärta kan man ofta lindra effektivt med läkemedel, om det är så pass att det behövs.
En annan slags smärta
En annan slags smärta är neuropatisk smärta. Den uppstår när
det finns skada, kompression eller annan orsak till dysfunktion vid en specifik
nerv i kroppen. Den här smärtan känns i nervens utbredningsområde. Tandvärk med
utstrålning över ett större område i käken kan ge en slags neuropatisk smärta
som många har någon slags relation till. Även karpaltunnelsyndrom ger
nervpåverkan, med domningar och smärta ut i handen snarare än den specifika
punkten i handleden där inklämningen av nerven faktiskt är. Neuropatisk smärta
är ofta brännande, domnande, skärande eller känns liksom elektrisk. För dessa
smärtor funkar sällan vanliga smärtlindrande, även om antiinflammatoriska tabletter
ibland såklart kan minska smärtan om orsaken till nervinklämningen är en
inflammation.
Sensitisering sker i hjärnan
Sensitisering sker istället ”centralt”, det vill säga oftast
i hjärnan och är alltså när nervsystemet börjar förstärka smärtsignaler,
litegrann som när man höjer ljudet på en stereo. En liten smärtsignal blir stor.
En känsla av full blåsa känns som om blåsan ska explodera. Fibromyalgi är en tillstånd
där central smärtsensitisering spelar huvudrollen, så även tror man att det är
med smärta kring blåsan, IBS och viss vulvodyni. Även endometrios har inslag av
sensitisering.
Hur vet jag om jag lider av detta?
Det kan vara värt att ta upp frågan med en läkare på
vårdcentral. Denne kan vid behov undersöka dig mer. Det som är viktigt att veta
kring smärtsensitisering är att smärtan alltså känns mycket värre än vad den
är. Alltså att du inte behöver agera som att smärtan är en aktiv varning som
gör att du måste bete dig på ett visst sätt. Du ska naturligtvis inte bara köra
över smärtan och strunta i den, för det kan ge obehagliga bakslag. Att vet att
smärtan finns utan sjukdomsprocess kan ofta göra att du kan börja ta dig an dig
smärta mer konstruktivt. Du slipper vara rädd och ”trippa på tå” kring dina
symtom.
Sensitisering i bäckenregionen
Studier har visat att nerv- och muskelsmärta i bäckenregionen som blir långvarig ofta har inslag av sensitisering. Det finns stöd för att personer med överaktiv blåsa kan ha ett påslag av överretlighet i nerverna kring blåsan. Vid vulvasmärta är det också vanligt att smärtan delvis kan förklaras av perifer eller central sensitisering. Många som har besvär med smärta i bäckenregionen har också en utbredd och ökad smärtkänslighet i både hud och muskler runt omkring. Även endometrios är en diagnos med sensitiseringsinslag.
Vad gör man åt det?
Ofta behöver du hjälp av flera olika professioner för att få hjälp för dina smärtbesvär. Du behöver gärna en läkare, en fysioterapeut och en psykolog. Helst att dessa också jobbar i team. Långt ifrån alla som lider av sensitisiering kan få tag i teambaserad vård. Det är viktigt att veta att dina tankar, känslor och eventuell stress kan påverka din smärta positivt eller negativt, men att det för den sakens skull inte betyder att ”smärtan sitter i huvudet” och att du är knäpp. För liksom det finns smärtsensitisering så finns det motsvarande system för smärthämning i kroppen. Om du får hjälp att sortera bland och avdramatisera dina symtom och hjälp att hantera smärtan kan ditt välbefinnande öka, och med tiden även smärtan. Det kan finnas läkemedel som är lämpliga att ta, även om det inte alltid är lätt att hitta effektiva läkemedel mot långvarig smärta.
Tankekraft?
Allt kroppen är med om skapar ett ”stimuli”. Vi har tusen och åter tusen stimili per dag, alltifrån förnimmelsen av grus som knastrar under våra skor till att blåsan sakta fylls på. En del stimuli noterar vi inte alls, och en del lägger vi mycket tonvikt vid. Alla stimuli filtreras och sorteras och rangordnas. Smärtstimuli rangordnas högt, och vi förnimmer dem kraftigt. Det är en viktig funktion för vår överlevnad, right? I sorteringen och filtreringen kommer ett smärtstimuli ”flaggas” med allt ifrån ”äh, det var inte så farligt” eller ”aj, rackarns det där gjorde pissont men det går över” till ”men gudars skymning, håller jag på att dö?”. Våra tankar och känslor runt omkring smärtan kan antingen förstärka den, eller lugna den.
Smärta ger ibland undvikandebeteeenden
Smärtan kan också ge upphov till respons i övriga kroppen. En reaktion av att vilja fly, en reaktion om att vilja krypa ihop och vila, osv. Vi reagerar sällan på exakt samma sätt med vare sig tankarna eller den fysiska reaktioner, varken jämförelse med varandra eller med oss själva olika dagar. Med långvarig smärta kan vi dock fastna i mönster, i reaktioner och tankar som blir ”samma, samma”. Om dessa mönster och tankar inte är konstruktiva för oss, kan vi behöva hjälp att bryta dem. Exempelvis är det sällan långvariga smärtor går att ”vila bort”, men om att ”krypa ihop och ta det lugnt” är din återkommande reaktion, kan du behöva stöd för att hitta en annan strategi.
Behandling
Vissa läkemedel kan hjälpa – prata med din doktor!
Regelbunden fysisk aktivitet – ta stöd av en fysioterapeut när du börjar!
Psykologhjälp, KBT eller annan terapi – för att hjälpa dig att ta kontroll över dina reaktioner på smärta.
Sensititering och långvarig smärta
Har du egna erfarenheter, berätta gärna i kommentarsfältet!
Finns det någon enkel väg för att undvika och förebygga förlossningsskador?
Den här frågan får jag typ varje gång jag öppnar upp för någon slags frågemöjlighet på blogg eller instagram. Det är verkligen en angelägen fråga, så jag fattar att den kommer upp!
Det ligger inte i dina händer
Min erfarenhet, både som kliniskt verksam vårdgivare och från att ha hört tusentals berättelser från våra följare – är att de som drabbas av förlossningsskador nästan alltid känner skuld, som om att skadan var ett resultat av dålig förberedelse eller bristande prestation under förlossningen. Jag hade samma känslomässiga reaktion när jag fick en grad 4-bristning då vår äldste son föddes. Det är kanske mitt allra viktigaste budskap med det här inlägget: Det är aldrig ditt fel. Det är inte alltid någon annans fel heller faktiskt. Det finns ingen vetenskaplig grund till påståenden om att du kan förbereda dig optimalt eller bete dig på ett visst sätt för att undvika skador. Det fungerar tyvärr inte så.
Förlossningar är intensiva
När bebisen passerar genom förlossningskanalen trycks alla strukturer åt sidorna med en oerhörd kraft. Om det går för snabbt eller för långsamt kan detta tryck orsaka mer skada än om det får ta ”optimal tid”. Bebisens (och framförallt huvudets) storlek påverkar ju också hur mycket tryck som faktiskt uppstår. Vissa muskler sträcks ut över 300 % när bebisen passerar. Det finns faktiskt inga andra muskler i kroppen (vad jag vet) som klarar en sådan utsträckning utan att gå sönder. Med det perspektivet är det nästan konstigt att en del klarar sig utan skador.
Krystskedet är det viktiga
När bebisens huvud börjar födas fram, det är då det gäller. Den processen ska helst gå långsamt och vara välkontrollerad, därför att man vill att alla mjukdelar i vagina och mellangård ska kunna få tid att töjas. Om det går för fort får vävnaderna inga pauser och då kan processen helt enkelt blir för intensiv, så den tillräckligt långsamma sträckningen får inte tillräcklig tid.
När det går lagom långsamt så glider barnets huvud lite tillbaks när det är en paus mellan värkarna. Detta ger en liten möjlighet till återhämtning och något förnyad potential till ytterligare sträckning utan skada. Därför säger barnmorskan ibland till att du ska andas igenom vissa värkar istället för att krysta.
Vilken ställning är bäst?
Förlossningsställningar kan man välja utifrån aspekten av att skynda på eller sakta ner förloppet. Att föda mer upprätt kan snabba på förloppet. Om det går för fort kan det istället vara lämpligare att välja en position där du ligger på sida eller står på alla fyra. Att ligga på rygg i gynställning kan öka risker för förlossningsbristningar. Du kan läsa mer här!
Barnmorskans jobb då?
När det gäller att minska risken för bristningar brukar barnmorskans fokus ligga på att uppnå ett kontrollerat framfödande. Detta är ofta resultatet av ett bra samspel mellan er. Barnmorskan ska bromsa farten och ge stöd för mellangården med sina händer eller en varm handduk. Hennes uppgift är också att ge råd och guidning gällande för situationen lämpliga förlossningsställningar samt ge verbal vägledning och stöttning. För att du som födande ska klara av ett långsamt framfödande behöver kommunikationen mellan barnmorskan och dig funka bra.
Hur förebygger man bristningar?
Förebyggandet av bristningar handlar i stort om att det ska gå lagom långsamt att föda fram bebisens huvud, så att vävnaderna hinner töja sig utan att brista. Samtidigt bör det inte ta för lång tid, krystskeden över 60 minuter kan också öka skaderisken. För att förebygga bristningar bör man undvika tång och yttre press. Den bästa evidensen i dagsläget gället stöd för perineum med våta och varma dukar. Är detta inte möjligt ska man använda ett annat manuellt tvåhandsgrepp för perinealskydd.
Riskfaktorer för bristning
De flesta riskfaktorer är, som du ser, inget du kan påverka själv. Det finns också riskfaktorer som uppstår på grund av hur förlossningen utvecklar sig, och är svåra att förutse.
