Nutid och framtid – operation av levatorskador

Nutid och framtid – operation av levatorskador

Levatorskador handlar ofta om att levatormuskulaturen lossnar från bäckenbenet på grund av ett mer eller mindre våldsamt förlopp när barnet passerar genom bäckenbotten under förlossningen. Levator ani är en hel muskelgrupp och det är sällan skadar omfattar alla musklerna i bäckenbotten på båda sidor. Den vanligaste skadan är en enkelsidig skada av pubococcygeus.

Från ortopedin vet vi att det är bäst att laga en muskel som lossnat från benet så snabbt som möjligt för att förhindra att muskeln drar ihop sig och förlorar volym. Det är dock mycket svårt att hitta levatorskador direkt efter en förlossning. Många tecken och symtom på levatorskador under förlossningen går obemärkt förbi personalen på Förlossning och BB eftersom man inte är uppmärksam på symtomen. Eller så förklarar man dem som en naturlig del av förlossningsprocessen. Direkt efter en vaginal förlossning har upp till 40% svullnad som indikerar någon grad av skada på levator ani och efter 6 månader kvarstår ungefär 13 % av dessa skador.

Vilka är alternativen?

Reparationer av levator ani är sällsynta, även i forskning. Det finns några olika metoder som testats. En är en ultraljudsstyrd reparationsteknik. Ett annat försök har gjorts med att laga levatormusklerna med stödjevävnad från ”facia lata” från utsidan av låret. Man har också testat att laga med en mesh-slynga som var tänkt att ersätta muskeln i stödjefunktionen. Det har också gjorts kliniska försök att sy ihop muskeln med närliggande ligament för att på så vis försöka återskapa stöd och funktion.

Varför är det så svårt?

Så här ser vanliga muskler ut. Muskel, sena, ben. Levator ani saknar sena.

Det är svårt att fästa musklerna i sidostrukturerna och i benet. Vanliga muskler har muskelfibrer och sen en sena som fäster in till benet. Levatorn saknar liksom sena, och man kan inte sy muskel rätt på ben. Hittills har inga operationer som genomförts gett några lyckade resultat vad gäller muskelfunktion. Man har delvis kunnat återskapa stöd men inte kontraktila muskler. Vävnadernas kvalitet är svår att sy och bäckenbotten går inte att ”immobilisera”, alltså låta vara helt i fred från belastning. Även i de fall där man lyckats på något sätt laga eller sy i muskeln har den inte återfått kontraktionsförmåga eller stabilitet på ett tillfredställande sätt.

En av operationerna som testats har kunnat ge en minskning av hiatus, alltså själva slitsen i levatormuskelns hästskoform. Det är ju när den ökar som lyftkraften mot tyngdlagen minskar, och risken för framfall också ökar. Det här låter fint och bra. Det som man inte kunnat se något resultat av är ju effekten av denna hiatusminskning. Om den inte består av muskel med kontraktil förmåga är det inte säkert att det blir en betydelsefull minskning alls.

Stamcellsforskning

Vissa sätter sitt hopp till stamcellsforskning. Även om det är spännande är det många år bort innan det blir relevant som behandling för patienter. Stamceller kan självförnyas och skulle kunna återskapa olika typer av bäckenbottenvävnader och därmed innebära en ny behandlingsmetod för både levatorskador och framfall. Utan att försöka ge sken av att jag förstår detta område helt själv: Det verkar handla om att olika sorters stamceller kan efterlikna olika celltyper i bäckenbottenvävnader och leverera bioaktiva molekyler till platsen för en skada.

Resultatet skulle kunna bli att man förbättrar bindvänd eller neuromuskulära vävnader. Aktuell forskning är främst inriktad på djurförsök. Det finns vad jag vet inga pågående studier på människor vad gäller levatorskador. Vi vet ännu inget om eventuella komplikationer så som tumörbildning, blodproppsrisker eller reaktioner på främmande material. Om jag förstår det rätt har man testat med någon slags stamcellsbehandling mot ansträngningsinkontinens på människor. Studierna har brister och man har inte kunnat utvärdera resultatet med någon större säkerhet.

Finns det hopp?

En del av hela syftet med bakingbabies är att förmedla hopp. Just vad gäller reparation av levatorskador finns det dock inget nära förestående hopp om lösning för operationstekniker av levatorer. Jag vet att det finns personer som funderar, tänker, testar och forskar så helt utan hopp ska vi inte vara. Men tyvärr finns ingen konkret forskning på något som redan nu ser ut att fungera och som inom närtid skulle kunna börja användas på patienter i generellt bruk.

Åka och opereras utomlands?

Jag har via patienter förstått att det finns en sjudande frustration över att man inte har några metoder för att laga levatorer i Sverige och att sådana som jag uttrycker oss negativt över aktuella alternativ levatoroperationer. Men så här: den stora massan av opererande gynekologer har inte en lösning för kirurgi för levatorskador. Vad jag vet finns det två manliga läkare som erbjuder operationer utomlands, Shobeiri och Dietz. De är ganska öppna själva med att det är experimentellt och att det inte är några standardoperationer. Resultatet för de operationer de utfört har inte heller utvärderats riktigt långsiktigt. Det finns även andra som sägs operera levatorskador, men som inte har publicerat några som helst studier eller rapporter om förfarande eller resultat.

Generellt när det gäller medicinsk forskning vill man att flera olika forskargrupper på olika ställen i världen ska ha kunnat göra liknande forskning och fått liknande överensstämmande resultat, då börjar man kunna lita på resultaten. Där är vi inte riktigt än.

Alla vi som jobbar mycket med bäckenbottenskador håller noga koll på utvecklingen inom forskningsområdet. Vi lovar att ni inte kommer missa när även vi börjar förhålla oss hoppfullt till forskningsframstegen.

Ska man opereras av någon som gör experimentell kirurgi tänker jag att det är värt att lyssna på de som är skeptiska eller kritiska. Inte för att de nödvändigtvis måste ha rätt. Världens drivs framåt av experiment, såklart. Men, exempelvis den operationsmetod som använder en del av senan ute på höften för att laga levator ani – där är min personliga åsikt att man vill ha den VÄL utvärderad innan det blir standard. Du vet vad du har (en levatorskada) men du vet inte vad du får (hur kommer benet fungera?). Jag hittar inga direkta studier eller analyser av vad som händer vid exakt den sortens operation, men i en studie har man sett att om man tar delar av tensor fasciae latae kan man få en mindre minskning av förmågan att böja i höften och rotera höften inåt. Jag vet inte alls om dessa operationsmetoder är jämförbara, men där var slutsatsen i alla fall att man bör ta hänsyn till individens önskade aktivitetsnivå för att förhindra överbelastningsskador och besvär kring höften och knät.

Dela med dig av dina tankar

Jag vet att det här är en frågeställning som engagerar. Dela gärna med dig av dina tankar i kommentarsfältet.

Referenser

Läsning på Bakingbabies

Tips

Här finns också kursen Träna dig stark (med levatorskada!) som innehåller 8 månaders träning och en omfattande vägledning för att kunna leva med levatorskada.

Comments (18)

Bra inlägg Mia!
Jag har själv en bilateral skada jag fick konstaterad först 26 år efter förlossningen. Har genomgått totalt fem operationer varav dom två senaste på Huddinge och dom har förändrat mitt liv. Jag kommer aldrig blir helt bra men jag kommer inte söka mig till experimentell kirurgi och få ännu mer ärr. För mig blev det en enorm lättnad att få diagnos och det gör att jag kan hantera mina skador på ett helt annat sätt. Det räcker. Min skada kan jag ju inte göra ogjord.

Hej Mia! I förlossningsskadad-gruppen på facebook har det nämnts att en annan kirurg, Frederic Ris, också opererar levatorskador (i Schweiz). Är det någon du känner till? Han är bl.a. bakom följande studie som publicerades år 2019: https://link.springer.com/article/10.1007/s10151-018-1907-x (där finns en video också längst ner på sidan där man ser hur de opererar, men jag kan givetvis inte tyda exakt vad de gör pga inte läkare).

Vad jag kan se är de inte alls i närheten av fästet mot symfysen utan jobbar mer i muskelbuken/mot mellangården till.

Enligt deras artikel så skriver dom att de sätter fast muskeln på pubisbenet: ”The fixation of the muscle is done on the inferior part of the pubic bone, this is helped by palpation of the bone itself. The needle is positioned to enter the bone then moved inferiorly, taking in fact the periosteum and the underlying tissues.”

Här är en länk till artikeln där man får läsa första sidan gratis: https://www.readcube.com/articles/10.1007/s10151-018-1907-x

Jag har varit i kontakt med Frederic Ris och han säger att de har fått bra resultat av operationen och att den inte är riskfylld. De ska publicera i nästa nummer av ”Techniques in Coloproctology”. Det ska bli spännande att se om det är en vettig publicering.

Jag har skickat denna artikel till Dietz och frågat om detta är samma metod som han använder. Detta är hans svar. Han nämner dock inte att det verkar vara något fel med infästningen.

”Hi

that paper is very interesting – I was not aware of it. It’s odd that they didn’t find any of our work on diagnosis and treatment; on the other hand it is encouraging that some colorectal surgeons have realised that the levator and its insertions can be a problem.

There are several issues with this paper, and it should not have been published, for the following reasons.

Firstly, the indications are no good. There is no evidence that any of the symptoms they describe are caused by avulsion. This means they have not made a case for why anyone should do this surgery.

Secondly, the diagnosis of avulsion is not described properly either. That means they haven’t shown which patients should have such experimental surgery.

Thirdly, the technique is very invasive, and unnecessarily so. Why do we need to do a huge, U- shaped bilateral incision to address a unilateral problem? Or do they diagnose the tear by direct vision?

Fourthly, there is no outcome data. They don’t show that they have created a stable repair, and there is no data on cure of symptoms. And for that they needed 10 authors?

This is how things were published in the 19th century- by one author or two. Very unprofessional. One could even say unethical. There is no mention of IRB/ HREC approval. The relevant statements is insufficient to justify experimental surgery.

I’d stay away from that group until they can produce actual data.

Peter”

Hur många cm ska det vara mellan levatorerna? Om dom är hela?
Och hur är det med nerver? För du skriver ju att levatormusklerna kan tvinna ihop sig om dom inte lagas… När kan man sluta ha hopp om att nerver ska läka?

/Uppgiven

Det är jättesvårt att säga ett mått, för det finns ju massor av olika ställen att känna och mäta på. Nerver läker jättelångsamt, tycker att den funktionen kan återkomma långt efter förlossning, men kanske inte jättemycket längre än 9-12 månader.

Hej Mia! Tack för en bra och nyanserad bild av nuläget. 🙂

Jag har försökt följa danska Aarhus Universitetssjukhuset dör det forskas om stamceller och framfall. Kanske inte samma som för levator men det senaste lät intressant. Ifall du inte läst detta:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30888115/

Dock endast djurförsök än så det kommer dröja länge innan vi har en säker metod precis som du skrev.

Precis, det är långt kvar även för framfallsforskningen.

Hej Mia! Tack för en bra och nyanserad bild av nuläget. 🙂

Jag har försökt följa danska Aarhus Universitetssjukhuset där det forskas om stamceller och framfall. Kanske inte samma som för levator men det senaste lät intressant.

Ifall du inte läst detta:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30888115/

Dock endast djurförsök än så det kommer dröja länge innan vi har en säker metod precis som du skrev. Men lever på hoppet! 🙂

Jag har varit i kontakt med Dietz angående levatorlagningar, och han hävdar att han inte har sett något bevis på att de avslitna levatormusklerna förtvinar. Musklerna verkar ju ofta bli väldigt skadade av avulsionen, men det kanske är mest det traumat som gör att de är odugliga, inte att de tar för lång tid innan man sätter tillbaka dom? Här är min fråga och hans svar:

Q: ”I have read that it’s important to attach sceleton muscles within 6 months, otherwise it atrophy and becomes quite useless. This stresses me out a lot! I am way pass 6 months. Have you seen in your studdies that the time between the trauma and repair surgery is important to achieving a good result? If I would find a way to have a levator repair, would the result be worse if it takes a few more years, or should it be done as soon as possible?”

A: ”The term muscle is not disconnected from its blood supply or its nerve which comes from above and laterally, not from the pubic bone. I have attached an image of a severe bilateral avulsion about 8 years after a Forceps. The muscle is in great shape.

Atrophy means thinning. We see very little evidence of that in women with avulsion. It’s worth a study though. Thanks for the idea.”

Atrofi sker i alla muskler när de inte används. Om du blir influensasjuk och ligger ner en vecka förlorar du procentmässigt muskelmassa generellt i kroppen. Det är samma sak i bäckenbotten. Det är allmän muskelfysiologi och det får jag hoppas att även Dietz har koll på. Muskelfibrerna försvinner liksom inte men förtunnas. Förtvinar, som du använder, är ett annat begrepp.

Vad konstigt att Dietz svarar så då, att han inte sett något bevis för det. Han vet ju vad begreppet innebär.

Jag har en till fråga. Jag har hittat en artikel där de har sytt ihop levatormuskeln på varje sida för sig, för att minska storleken på levatorhiatus. Resultatet blev att bredden gick från 6,5 cm till 3,5 cm. Det låter ju lovande att de lyckats göra det. Man kanske kan kombinera den tekniken med avulsionslagningar för att minska hiatusmåttet. Eller kan man klippa av toppen på levatormuskeln innan man sätter tillbaka den på pubisbenet för att minska levatorhiatusen…

Jag har bilateral total levatoravulsion och kan få in fyra fingrar i bredd (det motsvarar ca 6,5 cm). Det vore en dröm att få ner bredden till 3,5 cm!! Även om muskeln inte kan knipa så är den fysiskt där och kanske stänger till den konstant öppna slidan jag har, jag får in luft hela tiden. Det är hemskt. Min mellangård är ok lång enligt Gunilla 🙁

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S246878471730154X

Hm. Det verkar ju som att det ändå sker någon slags ”sackning” av vävnaderna eftersom vidden i levatorslitsen ökar med tiden enligt studien. Så behövs nog ännu längre uppföljningar för att se om det håller?

Tänker du att man ska klippa i musklerna för att de ska bli lättare att sy i? Alltså tror att problemet är att muskelvävnad är lite liknande att sy i ett tyg som lätt fransar sig, och utan sena saknar muskelfibrerna liksom ”stadkant”. Så problemet med att sy i levatorn nära benet är nog rätt samma, även om man friserar kanten. Musklerna är ju liksom strimmiga i längsgående riktning.

Nä, det var inte riktigt så jag tänkte. Att muskeln lätt fnasar sig antar jag att Dietz har löst genom det där nätet han använder och syr fast muskeln på innan han sätter fast det i benet. Tror det är en 2×4 cm stor mesh-bit. Enligt Dietz håller hans lagningar över tid. Det har ju gått typ 7 år sedan hans första lagningar nu tror jag.

Min tanke är att man kan klippa hela muskeln så att den blir kortare innan man syr fast den i pubisbenet, det borde väl ge samma effekt som ”plication” som de gör i artikeln. För jag tänker att en avsliten muskeln nog också är väldigt uttänjd, precis som problemet var för kvinnorna i denna studie.

Det är ju väldigt okonventionellt och har man fungerande blodkärl och nerver i det området så kan ju det påverka negativt både vad gäller smärta och funktion även i det som blir kvar. Det är oerhört komplicerat, hela alltihop.

Jag fungerar på ditt resonemang med att vinsten måste vara värd risken. Det håller jag med om, men jag vet inte om alla metoder för att laga puborectalis verkligen är så riskfullt jämfört med andra gynekologiska operationer. Enligt Dietz själv har hans lagningar lika mycket komplikationer som andra gynekologiska operationer de gör. Jag har frågat honom om detta och om just risken med att han använder nät. Detta är hans svar: ”Of over 40 levator repairs we have had 3 cases with chronic postop pain in the area of the repair. That’s not different from other surgery we do without synthetic material.” Nu är det dock, precis som du säger, bara en forskares resultat i världen och det finns inga andra forskare som utfört samma studie och fått samma resultat.

Jag fungerar på vilken risk man utsätter sig för med att utföra en puborectalis-lagning jämfört med t ex en framfallsoperation. Har man bilaterala levatorskador är risken skyhög för återfall, ändå utförs framfallsoperationer trotts den vetskapen. Man utsätter sig alltså för risken med komplikationer med ett vetenskapligt bevisad väldigt dåligt resultat. I mina ögon vore det sämre att utsätta sig för framfallsoperation än levatorlagning, för levatorlagningen blir ju inte förstörd efter en tid. Vilken vinst man får av levatorlagningen vet man ju dock inte (förutom att det inte minskar risken för återfall av framfall och ”bara” ca 20% förbättring av hiatusmåttet). Andra aspekter är inte studerade. 76% av de som var med i Dietz första studie var nöjda med resultatet några år efter operationen. Det säger ju ändå att något måste vara bra för de flesta. Men vad det är vet vi ju inte. Vinsten med framfallsoperation är dock jättestor, så länge den varar… Jag har jättemycket besvär av själva levatorskadan i sig (har inga främre framfall än), så jag är såklart väldigt nyfiken på hur det skulle kännas att ha tillbaka en skadad ofunktionell levatormuskel, men som ändå fysiskt är där och tar plats. Jag skulle vilja prata med kvinnorna som genomgått detta för att höra mer, men det är ju tyvärr omöjligt.

Det verkar vara betydligt mer riskfyllt att opereras av Shobeiri med hans metod tänker jag, för genom att han inte har publicerat sina komplikationer eller vinster så vet man ju inte vad man ger sig in på. Shobeiri har sagt till mig att han opererar puborectalis transvaginalt, så det är nog ganska likt Dietz då (fast utan nät, så fråga om hållbarhet finns ju kvar), men det är ju den laproskopiska biten som är helt okänt…

Det här är lite tankar från mig som känner att min förlossning är mitt livs största misstag. Varje dag önskar jag att det vore ogjort. Varje dag funderar jag på hur livet hade varit med kejsarsnitt istället.

Det behöver komma flera studier från flera oberoende forskargrupper innan den generella medicinvärlden blir övertygad. Vad en ensam forskare säger (när alla andra förhåller sig skeptiska) är verkligen inte starka evidens nog. Hoppas såklart, liksom du, att det kommer en lösning. Om inte för vår generation så för våra barns.
Jag beklagar verkligen din och alla andra med levatorskadors situation! <3

Leave a comment

Privacy Preferences
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.