Nutid och framtid – operation av levatorskador

Nutid och framtid – operation av levatorskador

Levatorskador handlar ofta om att levatormuskulaturen lossnar från bäckenbenet på grund av ett mer eller mindre våldsamt förlopp när barnet passerar genom bäckenbotten under förlossningen. Levator ani är en hel muskelgrupp och det är sällan skadar omfattar alla musklerna i bäckenbotten på båda sidor. Den vanligaste skadan är en enkelsidig skada av pubococcygeus.

Från ortopedin vet vi att det är bäst att laga en muskel som lossnat från benet så snabbt som möjligt för att förhindra att muskeln drar ihop sig och förlorar volym. Det är dock mycket svårt att hitta levatorskador direkt efter en förlossning. Många tecken och symtom på levatorskador under förlossningen går obemärkt förbi personalen på Förlossning och BB eftersom man inte är uppmärksam på symtomen. Eller så förklarar man dem som en naturlig del av förlossningsprocessen. Direkt efter en vaginal förlossning har upp till 40% svullnad som indikerar någon grad av skada på levator ani och efter 6 månader kvarstår ungefär 13 % av dessa skador.

Vilka är alternativen?

Reparationer av levator ani är sällsynta, även i forskning. Det finns några olika metoder som testats. En är en ultraljudsstyrd reparationsteknik. Ett annat försök har gjorts med att laga levatormusklerna med stödjevävnad från ”facia lata” från utsidan av låret. Man har också testat att laga med en mesh-slynga som var tänkt att ersätta muskeln i stödjefunktionen. Det har också gjorts kliniska försök att sy ihop muskeln med närliggande ligament för att på så vis försöka återskapa stöd och funktion.

Varför är det så svårt?

Det är svårt att fästa musklerna i sidostrukturerna och i benet. Vanliga muskler har muskelfibrer och sen en sena som fäster in till benet. Levatorn saknar liksom sena, och man kan inte sy muskel rätt på ben. Hittills har inga operationer som genomförts gett några lyckade resultat vad gäller muskelfunktion. Man har delvis kunnat återskapa stöd men inte kontraktila muskler. Vävnadernas kvalitet är svår att sy och bäckenbotten går inte att ”immobilisera”, alltså låta vara helt i fred från belastning. Även i de fall där man lyckats på något sätt laga eller sy i muskeln har den inte återfått kontraktionsförmåga eller stabilitet på ett tillfredställande sätt.

En av operationerna som testats har kunnat ge en minskning av hiatus, alltså själva slitsen i levatormuskelns hästskoform. Det är ju när den ökar som lyftkraften mot tyngdlagen minskar, och risken för framfall också ökar. Det här låter fint och bra. Det som man inte kunnat se något resultat av är ju effekten av denna hiatusminskning. Om den inte består av muskel med kontraktil förmåga är det inte säkert att det blir en betydelsefull minskning alls.

Stamcellsforskning

Vissa sätter sitt hopp till stamcellsforskning. Även om det är spännande är det många år bort innan det blir relevant som behandling för patienter. Stamceller kan självförnyas och skulle kunna återskapa olika typer av bäckenbottenvävnader och därmed innebära en ny behandlingsmetod för både levatorskador och framfall. Utan att försöka ge sken av att jag förstår detta område helt själv: Det verkar handla om att olika sorters stamceller kan efterlikna olika celltyper i bäckenbottenvävnader och leverera bioaktiva molekyler till platsen för en skada.

Resultatet skulle kunna bli att man förbättrar bindvänd eller neuromuskulära vävnader. Aktuell forskning är främst inriktad på djurförsök. Det finns vad jag vet inga pågående studier på människor vad gäller levatorskador. Vi vet ännu inget om eventuella komplikationer så som tumörbildning, blodproppsrisker eller reaktioner på främmande material. Om jag förstår det rätt har man testat med någon slags stamcellsbehandling mot ansträngningsinkontinens på människor. Studierna har brister och man har inte kunnat utvärdera resultatet med någon större säkerhet.

Finns det hopp?

En del av hela syftet med bakingbabies är att förmedla hopp. Just vad gäller reparation av levatorskador finns det dock inget nära förestående hopp om lösning för operationstekniker av levatorer. Jag vet att det finns personer som funderar, tänker, testar och forskar så helt utan hopp ska vi inte vara. Men tyvärr finns ingen konkret forskning på något som redan nu ser ut att fungera och som inom närtid skulle kunna börja användas på patienter i generellt bruk.

Åka och opereras utomlands?

Jag har via patienter förstått att det finns en sjudande frustration över att man inte har några metoder för att laga levatorer i Sverige och att sådana som jag uttrycker oss negativt över aktuella alternativ levatoroperationer. Men så här: den stora massan av opererande gynekologer har inte en lösning för kirurgi för levatorskador. Vad jag vet finns det två manliga läkare som erbjuder operationer utomlands, Shobeiri och Dietz. De är ganska öppna själva med att det är experimentellt och att det inte är några standardoperationer. Resultatet för de operationer de utfört har inte heller utvärderats riktigt långsiktigt. Det finns även andra som sägs operera levatorskador, men som inte har publicerat några som helst studier eller rapporter om förfarande eller resultat.

Generellt när det gäller medicinsk forskning vill man att flera olika forskargrupper på olika ställen i världen ska ha kunnat göra liknande forskning och fått liknande överensstämmande resultat, då börjar man kunna lita på resultaten. Där är vi inte riktigt än.

Alla vi som jobbar mycket med bäckenbottenskador håller noga koll på utvecklingen inom forskningsområdet. Vi lovar att ni inte kommer missa när även vi börjar förhålla oss hoppfullt till forskningsframstegen.

Ska man opereras av någon som gör experimentell kirurgi tänker jag att det är värt att lyssna på de som är skeptiska eller kritiska. Inte för att de nödvändigtvis måste ha rätt. Världens drivs framåt av experiment, såklart. Men, exempelvis den operationsmetod som använder en del av senan ute på höften för att laga levator ani – där är min personliga åsikt att man vill ha den VÄL utvärderad innan det blir standard. Du vet vad du har (en levatorskada) men du vet inte vad du får (hur kommer benet fungera?). Jag hittar inga direkta studier eller analyser av vad som händer vid exakt den sortens operation, men i en studie har man sett att om man tar delar av tensor fasciae latae kan man få en mindre minskning av förmågan att böja i höften och rotera höften inåt. Jag vet inte alls om dessa operationsmetoder är jämförbara, men där var slutsatsen i alla fall att man bör ta hänsyn till individens önskade aktivitetsnivå för att förhindra överbelastningsskador och besvär kring höften och knät.

Dela med dig av dina tankar

Jag vet att det här är en frågeställning som engagerar. Dela gärna med dig av dina tankar i kommentarsfältet.

Referenser

• The practical value of levator ani muscle injury repair (Läsvärd!)
• Physiotherapeutic treatment for levator ani avulsion after delivery: A transperineal three-dimensional ultrasound assessment
• Status, challenges, and future prospects of stem cell therapy in pelvic floor disorders
• Biomechanical changes in the hip, femur and knee joint after removal of a tensor fasciae latae flap

Läsning på Bakingbabies

• En serie om levatorskador
• Kan en levatorskada läka?
• Svanskotesmärta på grund av levatorskada
• Levatorskada och ländryggssmärta
• Behandling för levatorskada
• Bäckenbottenfunktion vid levatorskada
• Råd för dig med levatorskada
• Levatorskada och ny graviditet

Tips

Här finns också kursen Träna dig stark (med levatorskada!) som innehåller 8 månaders träning och en omfattande vägledning för att kunna leva med levatorskada.