“Hej! Jag klipptes vid min första förlossning och har fått ganska mycket hård ärrvävnad efter det. Kommer det påverka en kommande vaginal förlossning? Jag har också andra besvär, som att behöva trycka emot med fingrarna när jag ska bajsa. Jag är också väldigt spänd i bäckenbotten och har rätt ont. Ska jag våga föda vaginalt igen eller ska jag stå på mig för ett kejsarsnitt?”
Hej och tack för din fråga. Vi tar avstamp i grunderna kring klipp, och går vidare till dina frågor sedan.
Vad är ett klipp?
Ett klipp gör man för att vidga förlossningskanalens utgång och vulvas öppning i den sista delen av krystskedet. Det ska inte användas lättvindigt utan kan ske om man behöver använda sugklocka, om bebisen håller på att få akut syrebrist eller riskerar att fastna med axeln. När en könsstympad kvinna föder kan man också behöva öppna upp för att bebisen lättare ska kunna komma ut.
Ett klipp klassificerar man oftast som en grad 2-bristning eftersom det involverar både hud och muskler. Om klippet utförs korrekt och sys ihop med god teknik kan många kvinnor återhämta sig väl utan långvariga problem. Men om klippet inte blir ihopsytt optimalt eller om det uppstår mycket ärrvävnad kan det leda till komplikationer som smärta, stramhetskänsla, och svårigheter vid sexuell aktivitet. Risken för vissa komplikationer, som sårinfektion och ärrbildning, är högre vid klipp jämfört med spontana bristningar.
Historia och nuvarande praxis
Tidigare använde man klipp mer rutinmässigt i förebyggande syfte för att minska risken för större bristningar. Forskning har dock visat att klipp inte alltid minskar risken för svårare skador, och idag är rekommendationen en mer restriktiv användning. Den svenska EVA-studien från Karolinska Institutet visade dock att klipp vid sugklockeförlossningar mer än halverar risken för sfinkterskador utan att öka risken för allvarliga blödningar eller negativa förlossningsupplevelser. För att minska risken för skador klipper man snett åt sidan, runt 60 grader från mellangårdens mittpunkt.
Återhämtning och rehabilitering
För kvinnor som har blivit klippta rekommenderar jag samma saker som för andra förlossningsskador: gradvis återgång till fysisk aktivitet, bäckenbottenträning och individuell rehabilitering för att stärka muskler och minska risken för långvariga besvär.
Återhämtningen efter ett klipp varierar förstås mellan individer. Man kan behöva fysioterapeutisk behandling för smärta i ärr eller muskler under första året postpartum.
Om det inte känns bra efter första tidens återhämtning då?
Om får besvär av ditt klipp som inte går över under det första halvåret till året efter förlossningen kan du söka vidare hjälp. Då behöver man undersöka om alla dina muskler sitter där de ska och om ärrvävnaden ser okej ut. Om klippet inte lagades optimalt kan man i vissa fall vara i behov av en kirurgisk korrigering i efterhand.
- Hur är det normalt att må ett år efter graviditeten?
- Hur är det normalt att må sex månader efter förlossning eller snitt?
- Hur mår man första månaden efter snitt eller förlossning?
- Hur mår man första veckan efter förlossning eller kejsarsnitt?
Besvär med ärrvävnad
Ärrvävnad är mindre elastisk än annan vävnad. Det är bland annat detta gör att du som fått en stor bristning första förlossningen får en ökad risk att drabbas även nästa gång. Annars är det statistiskt så att de flesta får sin största skada första gången. Nästkommande förlossningar brukar bli enklare och innebära mindre skador.
Klipp eller skada nästa gång?
Man kan ofta analysera förlossningen lite och se vad som föranledde ett klipp, och i vissa fall kan man göra en förlossningsplanering som gör att man kommer runt risken att det upprepar sig.
Precis där du har ett ärr kommer vävnaden vara stummare än omkringliggande vävnad, men slidan i sig är väldigt elastiskt. Befintlig ärrvävnad är i sig inget hinder för en ny vaginal förlossning.
Avslappning och töjning vid förlossning
Töjningen och eftergivligheten vid förlossning handlar inte enbart om slidans väggar och ärret, utan kanske mer om musklerna i bäckenbotten. Om man är väldigt spänd i bäckenbotten så hjälper det kanske inte så mycket att slidans vävnader är jättetöjbara. Det är viktigt att veta att spänningsläget i bäckenbotten inte är statiskt. Det finns mycket att göra åt det. Skulle det vara aktuellt med en vaginal förlossning kan en fysioterapeut ge övningar för att normalisera spänningsgraden i musklerna.
Här finns tips och råd att ta avstamp i:
Egenvård vid överspänning
Ärrbehandling
Svårighet att bajsa och svårighet att föda
Svårigheter att tömma tarmen kan höra ihop med spänning i bäckenbotten, men kan också höra ihop med det tidigare klippet. Om det är så att du inte blivit optimalt lagad efter förra förlossningen/klippet kan det vara det som stör bajsandet allra mest.
Kejsarsnitt eller vaginal förlossning?
Beslutet om kejsarsnitt eller vaginal förlossning är högst personligt och bör göras i samråd med vården. Här är några faktorer att diskutera med din barnmorska eller läkare:
- Om smärtor och besvär påverkar din vardag kan det tala för ett kejsarsnitt.
- Om det är så att man inte hittar något som talar emot en vaginal förlossning kan du ha god sannolikhet att få en lättare vaginal förlossning nästa gång.
- Hur känner du själv inför en vaginal förlossning? Om det känns oöverkomligt kan ett kejsarsnitt vara ett tryggare alternativ för dig.
Referenser:
- Episiotomy and its relationship to various clinical variables that influence its performance
- Episiotomy and obstetric outcomes among women living with type 3 female genital mutilation: a secondary analysis
- Lateral episiotomy or no episiotomy in vacuum assisted delivery in nulliparous women (EVA): multicentre, open label, randomised controlled trial
- Maternal outcomes in subsequent delivery after previous obstetric anal sphincter injury (OASI): a multi-centre retrospective cohort study
- Once episiotomy, always episiotomy?
- Postpartum perineal pain and its association with sub-classified second-degree tears and perineal trauma-A follow-up of a randomized controlled trial
- Risk factors for the recurrence of obstetrical anal sphincter injury and the role of a mediolateral episiotomy: an analysis of a national registry
- Risk of episiotomy and perineal lacerations recurring after first delivery
- Selective episiotomy vs. implementation of a non episiotomy protocol: a randomized clinical trial
- Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth
Jag känner igen mig i frågeställningen. Smärta från ett klipp-ärr, överspänt, och svårigheter att bajsa, måste hålla emot. Jag hann inte heller alltid till toaletten och hade svårt att ens känna tarmfyllnad, eller urinblåsefyllnad, kunde inte ha kläderna mot underlivet eller ens uppnå aktivitetsnivån ”sitta upprätt” utan ökad smärta (bara att sitta upp belastar ju bäckenbotten). Samliv fungerade inte och inte någon fysisk aktivitet alls heller: lärde mig att om jag rörde mig försiktigt, som om jag hade en porslinsvas full med vatten att balansera på huvudet, utan hastiga eller upp-och-ned moment, utan moment som spänner bålen tex lyft eller att ta i, gick det lite bättre med smärtorna. Men det i sig var en jättebegränsning för en småbarnsförälder då barnet vill lyftas och bäras och behöver fångas när det börjar bli rörligt och springer åt fel håll. Så hade det jävligt besvärligt.
I mitt fall fanns en defektläkning, men jag misstänker även nervskador (hade brännande beröringssmärta i huden på bägge sidorna, inte bara vid klippet) och skadad innervering till musklerna (som fysio bedömde segare och svagare på den icke-klippta sidan). SFOG (svensk förening för gynekologi och obstetrik) anger i sina riktlinjer att stora besvär efter en felläkt grad två kan opereras trots att fler barn planeras (jag ville ju egentligen ha fler), men jag fick trots det tjata en hel del, och fick höra ”men det är så mycket som är helt” vilket kändes avfärdande, för det jag sökt för var inte att jag störde mig på att något var trasigt, jag sökte för den stora funktionsnedsättning detta gav mig, och den kvarstod ju oavsett hur mycket annat som råkade vara helt. Samt att samlivet inte fungerade, och jag kände mig inte i skick att vara mor ordentligt till det barn jag hade, än mindre bära och föda och sköta ett till. De oroade sig också för att en operation skulle förvärra min överspänning, vilket är en känd risk, och att operation i ett smärtande område riskerar kronifiera och förvärra smärtan (det blir en ny skada, en retraumatisering av vävnaderna, men då borde ju även en till förlossning vara en risk, vilket aldrig verkade oroa dem, även om vissa internationella källor diskuterar om snitt är lämpligare vid underlivssmärta, och hur en överspänning kan hanteras vid förlossning). Jag fick min operation efter att ett år gått och nervsmärtan iaf hade lugnat sig, och jag tog risken med resten, mycket för att jag upplevde att min överspänning triggades av rörelse, och min perinealkropp hängde ju som ett slappt segel pga defekten, så jag tänkte att bättre stabilitet skulle minska överspänningen genom att minska behovet för musklerna att kompensera för defektens överrörlighet. Vilket det visat sig göra.
Gällande en till förlossning. I mitt fall har hela förloppet med smärtan och alla vårdens avvisanden (och även barnmorskorna på förlossningen som hade ett förfärligt förminskande bemötande och lyssnade inte alls på vad jag sa) traumatiserat och jag vill nu, när allt ändå är hanterbart rent fysiskt, inte igenom det igen oavsett förlossningssätt. Men skulle jag föda igen är jag inte orolig för defekten, eller för operationen, för opererande läkare påpekade att ”operationen går att göra om”. Men jag hade krävt övergång till snitt vid tecken på svår förlossning (som dålig progress eller avvikande bjudning) och kompetent lagning av ny bristning (dvs läkare som är van att laga bäckenbotten istället för barnmorska, som inte får samma utbildning eller erfarenhet) för jag vill absolut inte ha en till defektläkning. Och det som oroar mig är dels att jag fortsatt har uttalat kort mellan anus och vagina, vilket är en riskfaktor för sfinkterskador, och dels de där besvären som jag (och fysion) misstänker beror på nervskador. Nervskador kan bli värre vid en till vaginal förlossning, och då kanske de inte återhämtar sig lika väl nästa gång. Och opererande läkare hade ett ”men” i sin bedömning: ”men du har ju haft sådan väldig bäckenbottendysfunktion”. Så jag tänker att det inte bara är de eventuella muskelskadorna som ska lägga grund för bedömningen kring vaginalt eller snitt.