Vad vet vi om SI-lederna?

Vad vet vi om SI-lederna?

Är det något inom mitt område (näst efter rektusdiastas) det finns mycket tveksamma uttalanden från vårdpersonal och olika behandlingsterapeuter om, så är det smärta från SI-lederna. Ganska ofta är bristen av kritiskt tänkande och krav på evidensbasering låg, även hos fysioterapeuter vad gäller SI-ledsbesvär. Det är ofta ganska svårt att behandla si-ledssmärta framgångsrikt. I och med bristen på framsteg tror jag många välvilliga kollegor tar till med någon slags magiskt tänkande. Men grejen är ju att även det sällan hjälper patienten.

Observera att detta inlägg gäller SI-ledssmärta som inte hör samman med en pågående eller nyligen avslutad graviditet.

SI-ledernas anatomi

Det vi vet idag om SI-lederna grundas mycket på en fullständig översikt av Si-ledens anatomi och funktion som publicerades 2012 (Vlemming et al). Det är en väldigt tydlig genomgång och ligger bland annat till grund för när jag säger ifrån över vansinniga videos som visar ”hur mycket bäckenet kan öppna sig under förlossning”. Si-leden har en form som ett plant C och går mellan korsbenet (nedersta delen av ryggen) och ilium (en del av bäckenet). Leden är involerad i kraftöverföring och belastning från ryggrad till benen. Si-leden har en mycket omfattande ”ligamentär apparat” . Utöver den finns ett fåtal muskler som också förstärker strukturen – Latissimus dorsi via thorakolumbara fascian, gluteus maximus och piriformis.

Vad vet vi om besvären?

Ungefär 13 % av alla som söker vård för ländryggssmärta har egentligen SI-ledssmärta. Vi vet numera att roterade bäcken och framåttippade bäcken är helt normala anatomiska variationer som inte är sammanhörande med smärtproblematik. Det handlar alltså allt som oftast om smärta som är en egen företeelse, utan anatomisk avvikelse.

Särskilj på SI-ledssmärta och SI-ledsdysfunktion

Det finns två olika perspektiv på Si-ledsbesvär, som ofta används eller tolkas synonymt, men som står för ganska olika saker.

• Den ena är SI-ledssmärta. Du har ont i Si-leden, punkt.
• Det andra är SI-ledsdysfunktion. Där menar man att den mekaniska kraftöverförande funktionen som SI-leden står från fungerar dåligt och ger upphov till symtom.  

Rörelse och biomekanik

Si-ledens rörelse är liten och omärkbar. Vid en Si-ledsdysfunktion är det en mekanisk påverkan på leden som ger sig till känna som en påverkan på kraftöverföring från mellan bål och ben. Graviditet, ankyoloserande spondylit och traumatiska frakturer är de främsta orsakerna till mekanisk dysfunktion i leden. Märk väl att det inte är ett av/på eller svartvitt funktion/dysfunktionsförhållande här. Man kan, som i allt annat, ha grader av dysfunktion.

Men de flesta som lider av SI-ledssmärta har INTE av en dysfunktion i leden, enligt rådande evidens. Rörelsespannet är mycket litet, upp emot 4 grader rotation och 1,6 mm translation. Jämför det med 180 graders rörlighet i axelleden, så förstår du hur lite SI-leden kan röra sig. Dessutom har man inte i studier kunnat hitta någon rörelseskillnad i lederna hos individerna som har ont i bara en av sina två SI-leder. De allra flesta har alltså ont i Si-leden utan känd orsak.

Det vi vet idag är följande:

Si-ledsbesvär är ofta en summa av en rad fysiska, psykologiska, sociala och hormonella faktorer som mixas ihop till ett smärttillstånd. Besvär som sitter kvar efter graviditet har i forskning konstaterats höra samman med en rad faktorer. Högintensiv smärta och hög grad av funktionshinder under graviditet har visats öka risken för att besvären kvarstår längre än 6 månader postpartum. Bäckenbottendysfunktion verkar öka risken för ihållande bäckensmärta. Sammantaget verkar muskelstatusen i området spela en roll.

Vad är det som gör ont, då?

Hos personer med ankyloserande spondylit uppkommer smärtan av ett inflammatoriskt tillstånd i leden som orsakar eller associeras med smärtan. En annan hypotes som mer hör ihop med ”SI-ledsdysfunktion” omfattar leden blir instabil genom utdragna ligament eller en skada på ledkapseln. Utöver detta tror man att olycksfall som är den främsta orsaken till mekanisk ledpåverkan. Man tror eventuell att graviditeter eller förlossningar också kan ge upphov till upprepade mindre trauman som producerar, upprätthåller och ökar inflammatorisk aktivitet i leden. Detta är dock inte vetenskapligt fastställt riktigt än.

Undersökning

Den vetenskapligt belagda fysiska undersökningen är (nu blir det nördigt för fysios):

• Östgårds test/P4
• FABER (flexion, abduktion, utåtrotation)
• Kompressionstest i sidliggande
• Gaenslens test
• Palpation av ”long dorsal ligament”
• ASLR

Om tre av dessa är positiva är det sannolikt att smärtan kommer från SI-leden.

Obs – en gravid person med SI-ledssmärta skulle jag aldrig utsätta för så här många test. Det räcker ofta med anamnes, P4 och ASLR för att kunna starta upp behandling och ge råd. Att utföra alla dessa test på en gravid person kommer i många fall dra upp volymen på smärtan markant.

Fel i undersökningen

När man i medicinska sammanhang pratar om testers reliabilitet menar man att det testet faktiskt innebär det vi tror att vi testat. Många traditionella undersökningsmetoder och tester som man använt för att se om patienter har SI-ledssmärta är nuförtiden konstaterade som icke-reliabla. Det finns ett gäng kliniska tester som är reliabla för att upptäcka SI-ledssmärta (se listan ovan). Det finns inte något som är korrekt och reliabelt för att konstatera en SI-ledsdysfunktion. För detta behövs speciell röntgen med markörer över benen och undersökt rörelse i leden och/eller ultraljudsledd injektion med smärtlindring in i leden, där resultatet blir att smärtan försvinner.

Behandling

Tyvärr är forskningsläget ganska magert. Vi har evidens för att bäckenbälten kan hjälpa mot SI-ledssmärta under graviditet. Det finns också enstaka studier som påvisat positiv effekt av fysioterapi/träning vad gäller minskning av funktionsbortfall, sänkt smärta och förbättrad livskvalitet. Individer med SI-ledssmärta är inte en homogen grupp och behandlingen behöver alltid individanpassas.  Vissa kan också komma att behöva injektionsbehandling och kirurgi, men det är enligt min erfarenhet mycket svårt att få tag på.

Överrörlighet då?

Förekomsten av bäckensmärta under graviditet är högre hos individer med överrörlighetssyndrom. Bland dem som får kvarstående besvär (av alla som haft bäckensmärta under graviditet) kan upp emot en tredjedel vara överrörliga. Det är inte helt hundra fastställt, men det verkar som att överrörlighetssyndrom kan ge upphov till repetitiva mikrotrauman i leder. Detta kan vara en orsak till smärta. Det är ofta främst i främre bäckenleden (symfysen) som det skapas märkbara rörelser. Men eftersom bäckenet är en ring kommer rörelse framtill ge nötning även i bakre lederna.

Attityder hos vårdpersonal

Om du hittat hit och är en patient med SI-ledssmärta har du troligen stött på en del olika typer inom vården. Det finns de med ett kirurgiskt perspektiv på problemet som anser att SI-ledssmärta inte är något att lägga tonvikt vid -eftersom det inte går att lösa med kirurgi. Det finns en liten grupp som ser på det hela ur ett smärt-perspektiv och som kommer hänvisa till/erbjuda behandling som handlar om bedövningsinjektioner i leden. Dessa är sällsynta men dyker upp då och då. Fysioterapeuter, kiropraktorer, naprapater och andra manuella terapeuter fokuserar istället ofta på de hållningsrelaterade och biomekaniska aspekterna av besvären. Då landar behandlingen ibland i justeringar, manuella knak-och-brak-behandlingar, hållningsjustering eller träning.

De terapeuter som fokuserar alldeles för mycket på begreppet ”Si-ledsdysfunktion” är ofta ute på hal is, eftersom evidensen  och rådande forskningsläge inte riktigt understödjer att merparten av patienterna lider av just en leddysfunktion. Forskningen verkar faktiskt snarare mena på att många manipulationer och justeringar av SI-lederna i bästa fall är verkningslösa och i värsta fall förvärrar besvären.

Referenser

• Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac Joint
• A painful unknown: sacroiliac joint diagnosis and treatment
• The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications
• Changing the Narrative in Diagnosis and Management of Pain in the Sacroiliac Joint Area
• The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a two-year follow-up of a randomized clinical trial
• Prognostic factors for recovery from postpartum pelvic girdle pain
• Radiosteriometric analysis of movement in the sacroiliac joint during a single-leg stance in patients with long-lasting pelvic girdle pain
• Altered musculoskeletal mechanics as risk factors for postpartum pelvic girdle pain: a literature review
• Pelvic Girdle Pain, Hypermobility Spectrum Disorder and Hypermobility-Type Ehlers-Danlos Syndrome: A Narrative Literature Review

Läs mer på bakingbabies

• En serie inlägg om bäckensmärta efter förlossning
• En serie inlägg om bäckensmärta under graviditet
• Bäckensmärta och förlossning
• Förebygga bäckensmärta under graviditet?
• Träna rumpan trots bäckensmärta?
• Råd för dig med främre bäckensmärta

TIPS/REKLAM

Webbkurserna “Träning efter vaginal förlossning”/”Träning efter kejsarsnitt” är båda anpassade för att fungera för dig som haft eller har bäckensmärta.