Jag har återigen blivit ombedd att skriva mer om kirurgi för levatoravulsioner. Det kommer upp på tapeten då och då. Ibland när patienter från Sverige åker utomlands för att få second opinions från andra läkare. Eller när operationsrapporter från patienter i andra länder når oss i våra olika internetforum.
Kirurgi i Europa
Närmast oss i Sverige finns en läkare s i Genève, där har en del patienter nu varit. Han är kolorektalkirurg, inte gynekolog. Han uppger att han syr tillbaka puborektalis till sin ursprungliga plats genom att sy ihop muskelns ärrvävnad med benhinnan på pubisbenet. Resultatetn av lagningen blir hållbar och inte orimligt smärtsam enlgit rapporterna. Man menar också att symtomen minskar, både vad gäller generell stabilitet, ökad känslighet och nöjdhet vid sex. Ris genomför också perinealkroppsrekonstruktioner och framfallskirurgi.
Anledningen till att jag skriver om både hållbarhet och smärta här är för att i generell ortopedi (läran om skelettet) så har i alla fall jag fått lära mig att benhinna inte är en viktbärande struktur. Man brukar jämföra benhinna med det tunna lagret mellan äggskalet och äggvitan) och dessutom mycket smärtkänslig. När jag kollar upp hur tjock benhinnan är på andra ställen i kroppen så visar studier att benhinnan i lår under underben är ca 0,1 mm tjock (1). Här får jag reservera mig för att det kan finnas saker i just bäckenregionens benhinna som jag saknar kunskap om!
Det finns ingen gedigen vetenskaplig grund till den här operationstekniken. De rapporter om den som finns har inte någon hög vetenskaplig evidensgradering (2). Tolkningen av resultaten av dessa operationer blir svårare när den som opererats betalat själv. Man brukar anse att risken för positiv förstärkning av resultatet blir högre vid hög egen kostnad.
Kirurgi i USA
I USA finns en annan läkare vid namn Shobeiri som också opereras levatorskador. Om jag förstått det rätt har han en annan beskriven operationsteknik än Ris. Han syr snarare ihop levator anis trasiga del i dess närmst belägna hela muskel, ofta obturator internus.
Kirurgi i Australien
I Australien finns en annan känd ”levatorläkare” vid namn Dietz. Han och hans team har genomfört en rad operationer på kvinnor med levatoravulsion under 2010-talet. Tekniken är med kirurgiska nät, och man menar att de flesta är nöjda med resultatet. Sex av sjutton patienter fick återkommande framfall, tre fick nytillkommen smärta vid sexuell penetration och fyra fick annan smärta(3). Man har senare följt upp med en något större pilotstudie där man såg att hiatusvolymen (själva utrymmet i levator anis ”slits”) kunde minska med nätkirurgi (en så kallad ”puborektalisslynga”)(4). Ingen av dessa operationer handlar egentligen om att laga levator ani, utan om att stänga till slitsens vidd.
Nätkirurgi
De gynekologiska näten fick väldigt dåligt rykte för ett antal år sedan då man såg att komplikationer efter dessa operationer var vanliga och besvärande. Men nu har det utvecklats andra nät, och andra operationstekniker. Om man har större framfall och levatorskada har nätkirurgi visat ge en 4-faldig minskning av både objektiva och subjektiva symtom på framfall (5). Detta verkar vara befäst via studier från flera olika forskargrupper.
Vad tänker forskarna?
Man trycker nu på att alla tekniker som testas för att reparera levator-ani-skador bör standardiseras och följas upp långsiktigt med både ultraljud och validerade patientnöjdhetsformulär, och man bör följa både objektiva och subjektiva förändringar över tid (6). En systematisk översikt publicerad 2023 har som slutsats att kirurgi för levatorskador är fortsatt bristfälligt vetenskapligt utvärderat men att de fåtal studier som finns pekar på att det kan ge fördelar för patienterna. Det finns fortsatt akuta behov av forskning för att hitta effektiva behandlingar och utforska lämpliga kirurgiska reparationstekniker för individer med levatorskada(7).
Referenser:
- Periosteal thickness and cellularity in mid-diaphyseal cross-sections from human femora and tibiae of aged donors
- Levator ani and puborectalis muscle rupture: diagnosis and repair for perineal instability
- Can levator avulsion be repaired surgically? A prospective surgical pilot study
- A pilot study on surgical reduction of the levator hiatus-the puborectalis sling
- Women with advanced pelvic organ prolapse and levator ani muscle avulsion would significantly benefit from mesh repair surgery
- The levator ani muscle repair: a call to action
- Management of levator ani avulsion: a systematic review and narrative synthesis
Tema Levatorskador
- En serie om levatorskador
- Vad är en levatorskada?
- Överbelastningsbesvär för dig med levatorskada
- Egenvård för dig med levatorskada
- Fysioterapi för dig med levatorskada
- Levatorskada och ny graviditet
- Levatorskador och risk för framfall
- Levatorskador och åldrande
- Läsarberättelse om att leva med levatorskada
- Kan en levatorskada läka?
Hej!
När du skriver om kirurgi för levatorskador, menar du då bara kirurgi där det är av i bupisbenet? Jag undrar om du har någon input om att laga muskelfästet till puborektalis när det är av i mellangården (eller var det nu sitter där nere). Enligt Huddinge går det inte heller att laga. För att det sitter bakom tarmen, så det går inte att komma åt, och är dessutom omgiven av stora blodkärl vilket också försvårar. Läkaren sa att det har gjorts enstaka försök, men de lagar alltså inte det.
När man pratar om levatorskador pratar man i regel om avlossning från pubisbenet. Finns, vad jag vet, ingen som opererar puborektalis på någon annan fästpunkt.
Pubococcygeus kan man laga i mellangården.
Hej,
Finns det någon i Sverige som opererar levatorskador i pubisbenet eller utför operationer i syfte att stänga/minska slitsen till ”normal” bredd?
Tack för ett fantastiskt jobb & engagemang! //Sofi
Hej, nej de enda i världen som jag vet till är de jag nämner i texten.